Les preuves de médicaments antipsychotiques atypiques remis en question
Au cours de la dernière décennie, les antipsychotiques atypiques ont dépassé de nombreux antidépresseurs et autres médicaments psychiatriques couramment prescrits, mais plus anciens. Bien qu'initialement vantés comme ayant peu d'effets secondaires, des études de suivi ont montré que les antipsychotiques atypiques ont des effets secondaires graves, y compris une prise de poids importante pouvant conduire au diabète et aux maladies cardiaques.
«Parce que ces médicaments ont des problèmes de sécurité, les médecins ne devraient les prescrire que lorsqu'ils sont sûrs que les patients en tireront des avantages substantiels», a déclaré Randall Stafford, M.D., Ph.D., professeur agrégé de médecine de Stanford et auteur principal de la nouvelle étude.
La nouvelle recherche a analysé les résultats d’une enquête auprès des médecins menée par la société d’information sur les soins de santé IMS Health. L'enquête IMS Health National Disease and Therapeutic Index donne un aperçu des affections traitées par les médecins et des médicaments qu'ils ont prescrits. Environ 1 800 médecins participent chaque trimestre civil et chacun est assigné au hasard deux jours par trimestre pour fournir des données.
Après avoir identifié les antipsychotiques utilisés et pour quoi, les chercheurs ont évalué la force des preuves à l'appui de ceux qui n'avaient pas été approuvés par la FDA, en utilisant les évaluations d'efficacité du recueil de médicaments largement utilisé, Drugdex.
Les chercheurs ont constaté que:
- Les traitements antipsychotiques prescrits lors des visites des médecins interrogés ont presque triplé, passant de 6,2 millions en 1995 à 16,7 millions en 2008, l'année la plus récente pour laquelle ils disposaient de données. Au cours de cette période, les prescriptions d'antipsychotiques de première génération sont passées de 5,2 millions à 1 million.
- L’utilisation d’antipsychotiques pour les indications qui n’avaient pas été approuvées par la FDA à la fin de 2008 est passée de 4,4 millions d’ordonnances lors des visites chez les médecins interrogés en 1995 à 9 millions en 2008.
- En 2008, plus de la moitié - 54 pour cent - des prescriptions étudiées pour les antipsychotiques de nouvelle génération avaient des preuves incertaines.
- On estime que 6 milliards de dollars ont été dépensés en 2008 pour l'utilisation non conforme de médicaments antipsychotiques à l'échelle nationale, dont 5,4 milliards de dollars pour des utilisations dont les preuves sont incertaines.
- Les prescriptions d'antipsychotiques ont commencé à baisser légèrement en 2006, peu de temps après que la FDA a émis un avertissement sur leur sécurité.
Les ordonnances de ces médicaments ont augmenté régulièrement depuis leur arrivée sur le marché américain en 1989, remplaçant largement la première génération d'antipsychotiques, qui étaient principalement utilisés pour traiter la schizophrénie.
Le sceau d'approbation initial du gouvernement américain pour les nouveaux médicaments était pour le traitement de la schizophrénie, mais ils sont plus utilisés aujourd'hui pour d'autres conditions, y compris d'autres psychoses, l'autisme, le trouble bipolaire, le délire, la démence, la dépression et les troubles de la personnalité. Et si certaines de ces utilisations ont récemment été approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, beaucoup ne l'ont pas été.
Par exemple, la FDA a approuvé la quétiapine (Seroquel), l'antipsychotique avec les plus grosses ventes aux États-Unis, pour le traitement de la schizophrénie et de certains aspects du trouble bipolaire et de la dépression. Mais le médicament est également souvent utilisé pour le traitement d'autres problèmes de santé mentale, tels que l'anxiété et la démence. Ce type d’utilisation qui n’a pas été spécifiquement approuvé par la FDA est appelé prescription «hors étiquette», car un médecin prescrit le médicament pour une indication qui ne figure pas sur l’étiquette du médicament.
Ces nouveaux médicaments représentaient plus de 10 milliards de dollars en médicaments d'ordonnance aux États-Unis dans les pharmacies de détail en 2008, ce qui représente la plus grosse dépense pour une seule classe de médicaments - près de 5% de toutes les dépenses en médicaments, dépassant même les superproductions comme les statines contre le cholestérol. Selon une étude de 2004, un quart de tous les résidents des maisons de retraite aux États-Unis les avaient emmenés. Parmi les médicaments figurent la quétiapine, l'aripoprazole (Abilify), l'olanzapine (Zyprexa) et la rispéridone (Risperdal), dont les ventes annuelles aux États-Unis dépassent 1 milliard de dollars.
La nouvelle étude de Stafford ajoute aux préoccupations concernant les médicaments, qui ont fait l’objet de milliers de poursuites, et constituent en tant que groupe la plus grande cible des litiges déposés en vertu de la loi fédérale sur les fausses réclamations. Toutes les grandes entreprises vendant des antipsychotiques de nouvelle génération ont récemment réglé des affaires pour des centaines de millions de dollars ou font actuellement l'objet d'une enquête pour fausser les résultats ou utiliser des tactiques de marketing douteuses.
En 2005, la FDA a émis son type d'avertissement le plus fort, l'avertissement «boîte noire», pour l'utilisation d'antipsychotiques de nouvelle génération, en raison du risque accru de décès chez les patients atteints de démence.
«La plupart des gens pensent:« Si mon médecin l’a prescrit, la FDA doit avoir évalué si ce médicament était sûr et efficace pour cette utilisation. »Ce n’est pas vrai», a déclaré Stafford. Lorsque les médecins prescrivent des médicaments à des fins autres que celles approuvées par la FDA, on parle d’utilisation «hors AMM». Bien que ce soit plus risqué pour les patients, il n'y a rien d'illégal à ce sujet, et peut avoir un sens médicalement dans certains cas, a déclaré Stafford, surtout s'il n'y a pas de traitements approuvés ou si un patient n'a pas répondu aux médicaments approuvés.
Des études antérieures avaient montré que la consommation de médicaments antipsychotiques était en plein essor. La nouvelle étude de Stafford a non seulement corroboré et mis à jour ces résultats, mais a également identifié la fraction d’utilisation hors AMM basée sur des preuves incertaines.
L'auteur principal Caleb Alexander, M.D., professeur adjoint de médecine à l'Université de Chicago, et ses collègues ont mené l'analyse. Stafford a supervisé le projet et Alexander a interprété les données. Anthony Mascola, M.D., professeur adjoint de clinique à Stanford en psychiatrie, a fourni une expertise sur le traitement des troubles psychiatriques.
Stafford suggère que l'augmentation des prescriptions d'antipsychotiques malgré l'absence de preuves solides de leur valeur dans de nombreux cas est le résultat de la commercialisation - qu'elle soit légale ou illégale - et de tendances culturelles enracinées. «Les médecins veulent prescrire et utiliser les dernières thérapies - et même lorsque ces dernières n’offrent pas nécessairement un grand avantage, il y a toujours une tendance à penser que les nouveaux médicaments doivent être meilleurs», a-t-il déclaré.
Les médecins pourraient bénéficier de plus de commentaires sur le pourcentage de leurs ordonnances pour des utilisations non conformes, a déclaré Stafford. «Dans de nombreux cas, les médecins ne se rendent pas compte qu’ils prescrivent hors AMM», dit-il.
En fait, dans une précédente enquête auprès des médecins, Alexander a constaté que le répondant moyen identifiait avec précision le statut d'approbation par la FDA des médicaments pour une condition donnée un peu plus de la moitié du temps.
Un certain nombre de psychiatres et d'autres commentateurs ont critiqué la poussée des sociétés pharmaceutiques pour étendre l'utilisation des antispychotiques atypiques au-delà de son application à la schizophrénie. Comme Daniel Carlat, M.D., l'a écrit dans son blog Carlat Psychiatry, très lu, «Pourquoi approuver un antidépresseur qui provoque une prise de poids, le diabète et la mort cardiaque, alors qu'il existe des alternatives tout aussi efficaces qui ne provoquent aucun de ces effets secondaires?»
La nouvelle étude est publiée en ligne dans le numéro du 7 janvier de Pharmacoépidémiologie et sécurité des médicaments.
Source: Centre médical de l'Université de Stanford
