Le problème des essais cliniques de phase III
Il y a cependant un problème de longue date avec de telles études cliniques, un problème dont la FDA est consciente depuis longtemps, mais incapable de le résoudre. Ils sont délibérément conçus pour utiliser des critères d'inclusion et d'exclusion rigoureux qui peuvent exclure une partie substantielle de la population. En d'autres termes, les personnes sur lesquelles les médicaments sont étudiés ne sont pas représentatifs des personnes qui recevront réellement les médicaments une fois approuvés.
En d'autres termes, les études cliniques de phase III sont empilées en faveur de la recherche de résultats positifs pour le médicament à l'étude.
Une nouvelle étude publiée dans le dernier numéro de L'American Journal of Psychiatry par Wisniewski et ses collègues (2009) ont décidé de mettre l'hypothèse à l'épreuve en examinant les données importantes générées par le projet STAR * D soutenu par le gouvernement. «STAR * D a été conçu avec une inclusion large et des critères d'exclusion minimaux pour assurer le recrutement d'un échantillon représentatif de patients déprimés en recherche de traitement qui reçoivent un traitement dans des contextes cliniques typiques», ont noté les chercheurs.
Les chercheurs ont divisé les sujets STAR * D en deux groupes: ceux qui se seraient qualifiés pour un essai clinique de phase III (l '«échantillon d'efficacité») et ceux qui n'auraient pas:
STAR * D a recruté un total de 4 041 participants, dont 2 876 constituaient un échantillon analysable (ayant au moins une visite après le départ et un score de 14 ou plus au HAM-D). Parmi ceux-ci, 2855 pourraient être classés dans l'échantillon d'efficacité (N = 635, 22,2%) ou l'échantillon d'inefficacité (N = 2220, 77,8%)
Vous pouvez voir un phénomène intéressant déjà basé sur la classification des chercheurs. Seuls 22,2% des sujets du STAR * D se seraient qualifiés pour un essai clinique de phase III. La grande majorité des sujets ne se seraient pas qualifiés, ce qui remet immédiatement en question la généralisabilité et l'utilité de données qui ne s'appliqueraient qu'à 22,2% de la population. (Des recherches antérieures ont suggéré que ce nombre pourrait être aussi bas que 9 pour cent.)
Ils ont également constaté que l'échantillon d'efficacité, par rapport à l'échantillon de non-efficacité de personnes déprimées, avait:
- Durée plus courte de la dépression
- Baisse des taux de tentatives de suicide antérieures
- Baisse des taux d'antécédents familiaux de toxicomanie
- Réduction des taux d'anxiété et d'autres symptômes non dépressifs
- Plus susceptible d'être vu dans un établissement de soins psychiatriques spécialisés
- Moins susceptible d'avoir des effets secondaires graves
- Moins susceptible d'avoir un événement indésirable grave (soit d'ordre psychiatrique ou dû au médicament)
Tout cela peut facilement expliquer l'observation de la plupart des cliniciens selon laquelle les médicaments répondent rarement aux attentes trouvées et publiées dans des recherches évaluées par des pairs (ce que l'on appelle «l'étalon-or»):
[Toutes les mesures des résultats ont montré des différences significatives mais modestes entre les groupes, l'échantillon d'efficacité ayant, en moyenne, de meilleurs résultats. Ces différences étaient cohérentes dans la direction et l'ampleur de l'effet lorsqu'elles étaient examinées séparément dans les établissements de soins primaires et psychiatriques.
Compte tenu de ces différences entre les groupes, le plus petit échantillon d'efficacité n'est manifestement pas représentatif de la population plus inclusive et recherchant un traitement. Par déduction, un échantillon de patients qui répond aux critères d'inclusion pour un essai clinique de phase III n'est pas représentatif des patients déprimés vus dans la pratique clinique typique, et les résultats des essais de phase III peuvent être plus optimistes que les résultats obtenus dans la pratique. […]
À notre connaissance, la présente étude est la première à examiner les différences dans les résultats du traitement. Notamment, les taux de réponse et de rémission étaient plus faibles et les délais de réponse et de rémission étaient plus longs chez les patients non éligibles aux essais d'efficacité. Ainsi, les essais d'efficacité actuels suggèrent un résultat plus optimiste que ce qui est probable dans la pratique, et la durée du traitement adéquat suggérée par les données des essais d'efficacité peut être trop courte.
Il y a un compromis évident à ouvrir les essais cliniques de phase III à un échantillon plus large et plus représentatif de patients - les médicaments ne respecteront pas le seuil d’efficacité de la FDA et ne seront donc pas approuvés. Par conséquent, à moins que la FDA ne modifie ses exigences de phase III, cette situation ne changera probablement pas d'elle-même, indépendamment, de si tôt, malgré des données comme celles-ci qui montrent que la recherche est fondamentalement défectueuse.
Dans la recherche, la manière dont vous choisissez votre échantillon est un moyen fondamental de contribuer à façonner vos résultats. Les chercheurs le savent, bien sûr, et choisiront souvent des critères d'inclusion ou d'exclusion pour leur échantillon qui les mèneront à la plus grande probabilité qu'ils trouvent une signification dans leurs données. Une fois que vous savez ce qu'il faut rechercher dans l'échantillonnage (par exemple, est-ce un échantillon aléatoire ou de convenance? Les critères d'inclusion / exclusion sont-ils trop stricts? Est-ce représentatif de la population et des données démographiques?), Vous pouvez en dire long sur l'utilité réelle et possibilité de généralisation des résultats de l'étude.
Les dernières recherches poursuivent une longue série d'études similaires qui nous donnent un aperçu des raisons pour lesquelles les médicaments semblent rarement fonctionner aussi bien (ou avec aussi peu d'effets secondaires) que leurs essais cliniques l'ont indiqué.
Donc, si vous vous sentez frustré par le fait que votre antidépresseur ou votre médicament psychiatrique ne fonctionne pas aussi bien que celui annoncé, c'est peut-être l'une des raisons pour lesquelles il n'est pas aussi efficace dans la population générale que sur l'échantillon sélectionné.
Référence:
Stephen R. Wisniewski, A. John Rush, Andrew A. Nierenberg, Bradley N. Gaynes, Diane Warden, James F. Luther, Patrick J. McGrath, Philip W. Lavori, Michael E. Thase, Maurizio Fava et Madhukar H. Trivedi. (2009). Les résultats des essais de phase III sur les médicaments antidépresseurs peuvent-ils être généralisés à la pratique clinique? Un rapport STAR * D. Am J Psychiatry, 166 (5), 599-607.
