Une introduction à la chirurgie mini-invasive

Qu'est-ce que la chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive?
En substance, la chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive est la performance de la chirurgie par le biais de petites incisions, généralement à l'aide d'une visualisation endoscopique (c'est-à-dire de très petits appareils ou caméras conçus pour visualiser les parties internes du corps).

Pourquoi une chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive est-elle nécessaire?
La chirurgie de la colonne vertébrale mini-invasive est née du désir de traiter efficacement les troubles des disques intervertébraux avec un minimum de lésions musculaires et une récupération rapide.

Traditionnellement, les approches chirurgicales de la colonne vertébrale ont nécessité un temps de récupération prolongé. Par exemple, dans les années 1990, la procédure de pointe pour la fusion de la colonne lombo-sacrée a été la fusion postéro-latérale instrumentée. Afin d'effectuer cette procédure, les muscles du dos sont éloignés de leurs attaches vertébrales, ce qui permet au chirurgien de placer des tiges, des vis et une greffe osseuse.

Premièrement, cette approche chirurgicale (c.-à-d. Disséquer les muscles) produit la majorité de la douleur périopératoire et retarde le retour à la pleine activité. Le degré de la douleur périopératoire nécessite l'utilisation d'analgésiques importants avec leurs effets secondaires inhérents. De plus, le degré de retard de la douleur périopératoire revient aux activités quotidiennes normales et au travail non physique.

Deuxièmement, la dissection des muscles paraspinaux de leurs points d'attache anatomiques normaux entraîne une guérison par cicatrisation de ces muscles. Les différentes couches de chaque cicatrice musculaire perdent leur fonction indépendante.

De plus, il a été constaté que ce type de dissection entraîne la perte de l'innervation (c'est-à-dire l'apport de stimulation nerveuse) des muscles avec un dépérissement ultérieur. Il en résulte une faiblesse permanente des muscles du dos. Cette faiblesse elle-même peut être symptomatique (comme une douleur de type fatigue dorsale) et / ou limiter la fonction du patient - en particulier chez ceux qui effectuent un travail physique. Ces effets secondaires de l'approche postérieure de la colonne lombaire ont été appelés maladie de fusion.

De toute évidence, avec une telle lésion musculaire importante associée aux approches chirurgicales de la colonne vertébrale, le besoin existait pour le développement de techniques chirurgicales moins invasives. Il a été envisagé que les techniques mini-invasives offriraient plusieurs avantages, notamment: -Réduction des complications chirurgicales - Réduction des pertes sanguines chirurgicales - Réduction de l'utilisation des analgésiques narcotiques postopératoires - Évitement de la maladie de fusion - Réduction de la durée du séjour à l'hôpital - Augmentation de la vitesse de retour fonctionnel aux activités quotidiennes L'émergence des techniques mini-invasives Avec l'avènement de la chirurgie générale laparoscopique dans les années 1980, d'autres spécialités chirurgicales ont commencé à rechercher des applications de la technologie de visualisation. Il est devenu évident que des sections de la colonne vertébrale, telles que les régions thoracique (poitrine) et lombaire (bas du dos) pouvaient être exposées en utilisant une technologie mini-invasive.

Développement d'approches laparoscopiques du rachis lombaire
Au cours des années 1980, une technologie laparoscopique a été développée qui a permis l'exposition de la colonne lombaire. Bien que la visualisation soit possible, il n'existait initialement pas de méthode de fixation du segment de mouvement lombaire pouvant être introduite via des tubes laparoscopiques, et qui pouvait offrir une stabilité comparable à la fixation postérieure. Sans la possibilité d'instrumenter la colonne vertébrale par laparoscopie, la nouvelle technologie avait des applications très limitées.

Cependant, à peu près au même moment, une classe de dispositifs de fixation intersomatique était en cours de développement, c'est-à-dire de petits implants (généralement cylindriques) qui se vissent dans l'espace discal et fusionnent la vertèbre ensemble.

Lorsqu'ils sont testés biomécaniquement, ces entretoises intersomatiques égalent ou dépassent en fait la rigidité en flexion / extension produite par les méthodes traditionnelles de stabilisation de la colonne vertébrale. C'est la stabilité offerte par les dispositifs de fixation intersomatique qui favorise la fusion et produit cliniquement une résolution rapide des symptômes de douleur dorsale du patient. Initialement, les dispositifs de fixation intersomatique étaient cylindriques et composés d'alliage de titane. Par la suite, des cages en alliage de titane de conception effilée et des cages cylindriques formées à partir d'os de banque osseuse ont été développées. Ces dispositifs sont emballés avec de l'os prélevé dans l'os pelvien du patient et vissé dans l'espace discal. L'os des corps vertébraux se développera ensuite à travers les cages, incorporant la greffe osseuse contenue et fusionnant les vertèbres adjacentes les unes aux autres. La combinaison de la technologie laparoscopique et l'avènement des dispositifs de fixation intersomatique ont fourni la percée nécessaire pour que les chirurgiens puissent instrumenter la colonne lombaire par laparoscopie.

La première fusion intersomatique antérieure laparoscopique de la colonne lombaire a été réalisée à la fin de 1993. Le premier essai clinique de la technique a impliqué le dispositif BAK. En tant que l'un des premiers chercheurs cliniques de cette série, nous avons constaté une réduction considérable de la morbidité périopératoire par rapport aux procédures de fusion postéro-latérale instrumentée. L'hospitalisation moyenne pour une fusion vertébrale est de 4 à 5 jours pour une procédure postérieure instrumentée, de 2 à 3 jours pour les fusions antérieures ouvertes, tandis qu'une procédure combinée antérieure / postérieure dure en moyenne environ 6 à 7 jours. En comparant les résultats laparoscopiques initiaux de l'auteur avec les résultats des essais cliniques de l'approche ouverte-rétropéritonéale BAK, les avantages sont clairement démontrés. (Voir tableau 1.)

Tableau 1: Comparaison de la fusion laparoscopique et de la fusion intersomatique ouverte-antérieure avec la fixation interne BAK (Heim, Altimari):

Durée d'hospitalisation (jours)	Laparoscopique	Ouvrir
Durée d'hospitalisation (jours)
1 niveau	1, 37	3, 98
2 niveaux	1, 5	4, 90
Perte de sang (cc)
1 niveau	96	224
2 niveaux	150	407
Durée de la chirurgie (minutes)
1 niveau	159	149
2 niveaux	240	216

Cliniquement, la réduction spectaculaire de l'hospitalisation a servi de bénéfice initial dans la réduction de la morbidité périopératoire de l'approche postérieure de la colonne vertébrale. On a également constaté ce qui suit: - Réduction significative de l'utilisation d'analgésiques narcotiques postopératoires - Retour fonctionnel significativement plus rapide aux activités quotidiennes normales - Réadaptation plus réussie chez les patients qui effectuent un travail physique

En plus d'éviter le phénomène de la maladie de fusion, l'insertion de cages intersomatiques dans un espace discal malade entraîne la restauration de la hauteur rétrécie du disque. Cela a un effet très bénéfique sur l'élargissement du neuroforamen rétréci (l'espace pour la racine nerveuse), soulageant un certain degré de la compression possible de la racine nerveuse. Cet effet a été étudié par le Dr Chen et al, qui a constaté qu'il y avait une corrélation directe de la restauration du volume foraminal avec l'augmentation de la hauteur du disque postérieur.

En résumé, l'expérience clinique initiale des approches chirurgicales mini-invasives de la colonne lombaire semble offrir des avantages mesurables par rapport à l'approche rachidienne postérieure standard lorsqu'elle est appliquée au patient approprié. Le tableau 2 énumère les avantages et les inconvénients globaux de la fusion intersomatique antérieure laparoscopique de la colonne lombaire.

Tableau 2: Fusion intersomatique antérieure laparoscopique de la colonne lombaire

Les avantages

• Réduction de la morbidité périopératoire
• Éviter la maladie de fusion
• Restauration de la hauteur du disque / volume foraminal. Courbe d'apprentissage de la technique initiale
• La biomécanique et la physiologie osseuse favorisent la fusion antérieure
• Stabilisation segmentaire offerte par les appareils intersomatiques

Désavantages

• Incapacité à décompresser directement le canal rachidien
• Variabilité dans la grande anatomie des vaisseaux
• Courbe d'apprentissage de la technique initiale

Développement d'approches thoracoscopiques de la colonne vertébrale
Au début des années 1990, avec l'évolution de la chirurgie générale laparoscopique et de la chirurgie laparoscopique de la colonne lombaire, une approche mini-invasive de la pathologie thoracique s'est développée. Les chirurgiens thoraciques avaient initié une technique de dissection thoracoscopique et de visualisation de la cavité thoracique. Cela a été utile pour le diagnostic, en particulier pour la biopsie. Il est devenu évident que l'exposition de la cavité thoracique via une lunette permettait également la visualisation de la colonne vertébrale.

Les approches chirurgicales ouvertes standard de la colonne thoracique impliquent généralement une thoracotomie (c'est-à-dire la création d'une grande ouverture dans la paroi thoracique). Le plus souvent, cela implique une ablation des côtes. L'exposition thoracoscopique évite la violation étendue de la paroi thoracique; le chirurgien travaille à travers une série de petites piqûres. Des outils et des systèmes d'implants spécifiques ont permis au chirurgien de la colonne vertébrale de retirer les disques thoraciques, les masses / tumeurs vertébrales de biopsie, de libérer les courbes scoliotiques, les espaces des disques de greffe osseuse et même d'instrumenter la colonne vertébrale à travers ces petites (incision de ponction de 1 à 2 pouces).

Pendant la chirurgie, le poumon du côté de la colonne vertébrale à approcher pour la procédure vertébrale est dégonflé, laissant la colonne vertébrale directement visible sous une fine couche pleurale transparente. L'intégrité structurelle de la paroi thoracique crée l'espace pour la visualisation thoracoscopique, tandis que dans l'abdomen l'insufflation crée l'espace pour la visualisation.

Comme dans le cas de l'exposition laparoscopique de la colonne lombaire, le fait d'éviter une approche chirurgicale ouverte formelle diminue considérablement le traumatisme tissulaire opératoire de la procédure. Cependant, le chirurgien doit rester sélectif dans la décision d'utiliser une approche mini-invasive de la colonne lombaire ou thoracique. La première prémisse clé dans la décision d'utiliser une telle approche est de s'assurer que la pathologie spécifique du patient peut être traitée de manière appropriée de cette manière.

Conclusion
Cet auteur pense que le futur proche verra d'autres applications d'approches mini-invasives à la chirurgie de la colonne vertébrale avec pour conséquence des réductions de la morbidité. On peut raisonnablement s'attendre à ce que cela soit révélé davantage dans les études de résultats fonctionnels qui suivent la réadaptation du patient.