Opioïdes pour la douleur chronique au cou: continuer ou réduire la dose?

S'il y a un problème médical qui suscite de fortes opinions de la part des médecins, des autorités de réglementation, des compagnies d'assurance, des patients et du public, c'est l'utilisation d'opioïdes pour la gestion de la douleur. Que vous ayez utilisé un opioïde pour soulager la douleur après une chirurgie de la colonne vertébrale ou pour vous aider à passer la journée à souffrir de douleurs chroniques au dos ou au cou, vous pouvez avoir été affecté par une diminution des doses ou une élimination totale de votre prescription.

Les médecins et les patients ressentent la douleur et la pression d'une surveillance réglementaire accrue sur la façon et le moment de prescrire des opioïdes. Source de la photo: 123RF.com.

Bien que peu d'aspects de la crise des opioïdes soient simples, il est clair que les médecins et les patients ressentent la douleur et la pression d'une surveillance réglementaire accrue sur la manière et le moment de prescrire ces médicaments.

Pour illustrer comment les médecins de la colonne vertébrale abordent les opioïdes pour la gestion de la douleur, SpineUniverse a contacté trois médecins qui pratiquent dans différentes spécialités. Étant donné qu'il s'agit d'un problème tellement vaste, nous avons utilisé un exemple d'histoire de patient pour donner vie à ce problème.

Antécédents du patient

Lisa est une gestionnaire de bureau de 56 ans dans un cabinet d'avocats. Il y a trois ans, elle a subi une ACDF (discectomie cervicale antérieure et fusion) après qu'un accident de vélo lui a causé une douleur nerveuse sévère qui irradiait de son cou jusqu'au bout de son doigt droit. L'opération de Lisa a été couronnée de succès, mais sa guérison a été douloureuse et a duré près d'un an. Deux ans après la fin de sa convalescence, elle souffre toujours quotidiennement et son chirurgien n'est pas convaincu que cela soit lié à sa chirurgie. Lisa a pris des médicaments opioïdes pour sa douleur chronique, mais son médecin a recommandé de réduire sa dose, ce qui inquiète Lisa quant à sa capacité à gérer sa douleur.

Quels facteurs prendriez-vous en compte pour décider si Lisa devrait continuer sa dose actuelle de médicaments opioïdes?

Dr Albert: Mon objectif serait d'aider Lisa à se sevrer de ses médicaments en toute sécurité. Il y a 2 façons de le faire: La première est la dinde froide, ce qui est terrible à cause des réactions de sevrage. La deuxième manière est beaucoup plus humaine: je l'aiderais à sevrer de manière organisée.

Dr Malanga: Je voudrais qu'elle soit évaluée par un psychologue spécialisé dans la douleur pour examiner les problèmes secondaires qui peuvent avoir un impact sur sa douleur, comme le stress et l'anxiété. De plus, j'examinerais son régime médicamenteux actuel et son risque de dépendance.

Dr Mehta: Lisa a subi une chirurgie de la colonne vertébrale réussie, et nous supposons qu'il n'y a pas d'autres résultats pour indiquer qu'une autre chirurgie est justifiée. Par conséquent, je reverrais le cas de Lisa, y compris ses antécédents médicaux. Par exemple, y a-t-il un nouveau problème? Si elle a des douleurs au cou, y a-t-il des problèmes avec ses articulations facettaires? Sa douleur est-elle musclée par nature? Elle justifie un examen plus approfondi à ce stade.

Je chercherais une opportunité de faire autre chose pour sa douleur. Elle pourrait peut-être bénéficier d'un agent neuropathique, comme la gabapentine ou la duloxétine, qui est plus sûr et soulage mieux la douleur que les opioïdes. Elle peut également trouver un soulagement des injections péridurales de stéroïdes.

Nous essaierions de minimiser le risque d'opioïdes en utilisant la dose la plus faible possible qui apporte des bénéfices et réévaluons continuellement son besoin de médicaments en cours. Nous ne voulons pas simplement recharger le médicament mois après mois sans comprendre s'il fournit de l'aide ou du mal. Je suppose qu'elle prend probablement une quantité décente par jour, donc je voudrais minimiser son risque. Elle prend ces médicaments depuis des années, et je serais inquiète qu'elle continue sa dose sans évaluation du risque / bénéfice. En modifiant sa dose, je vérifierais si elle prend d'autres médicaments potentiellement sédatifs, ce qui peut entraîner de graves complications.

Si le sevrage est la meilleure approche pour Lisa, comment doit-elle le faire de manière appropriée?

Dr Albert: Je recommanderais son sevrage de manière organisée. Par exemple, je la ferais passer de 6 comprimés à 4 comprimés pendant 2 semaines. Puis 3 comprimés, puis 2 comprimés au cours des semaines successives. Chaque fois qu'elle réduit sa dose, cela peut être douloureux. Elle pourrait utiliser d'autres médicaments pour soulager sa douleur, mais elle doit être prudente. D'autres médicaments, même quelque chose comme le Tylenol, peuvent affecter le foie si elle en prend trop.

Si j'avais l'impression que Lisa était accro à ses médicaments, je l'enverrais à un expert en gestion de la douleur pour l'aider à sevrer en toute sécurité.

Dr Malanga: Si nous décidons de la sevrer de ses médicaments, je l'aiderais à comprendre qu'il existe des traitements non médicamenteux contre la douleur qui aideront à rendre la transition aux opioïdes plus sûre et plus facile. Si elle a de l'anxiété à propos de ce processus, je lui fournirais des informations sur les raisons pour lesquelles le sevrage est dans son meilleur intérêt et la rassurerais qu'elle ne passerait pas de quelque chose à rien en termes de gestion de sa douleur.

Je voudrais éduquer Lisa sur les effets négatifs à long terme des analgésiques opioïdes et lui proposer un programme complet de traitement de la douleur qui l'aidera à se sevrer correctement.

La diminution des médicaments opioïdes est généralement simple. Nous réduisions généralement 25% de sa dose par semaine, elle devrait donc être complètement débarrassée de ses médicaments dans 4 semaines. Cette réduction de 25% par semaine est sûre et il est peu probable qu'elle éprouve des symptômes de sevrage. Pendant ce temps, je lui ferai savoir que nous utiliserons d'autres méthodes pour l'aider si sa douleur commence à augmenter. Si Lisa est particulièrement soucieuse de réduire sa dose, nous pourrions faire un sevrage plus lent - aussi bas qu'une diminution de 10% de la dose par semaine.

Dr Mehta: Généralement, nous réduisons la dose de 20% par semaine. Certaines personnes trouvent cela difficile et éprouvent des effets de sevrage, elles peuvent donc avoir besoin d'aller plus lentement. D'autres personnes peuvent sevrer plus rapidement. Lisa et moi serons en contact tout au long du processus de sevrage, afin que je puisse comprendre comment elle tolère la réduction de la dose.

Il existe des programmes qui peuvent aider à minimiser l'anxiété, la transpiration et d'autres symptômes de sevrage. Un exemple est un programme de désintoxication Suboxone ^® . Le suboxone est un opioïde, mais c'est un opioïde plus sûr et à longue durée d'action qui peut aider les patients comme Lisa à traverser la transition difficile de l'abandon de ce médicament.

Il est important de savoir que tous les opioïdes ne comportent pas de risques accrus pour la sécurité - certains sont plus sûrs et peuvent être utiles à envisager pour aider Lisa à se sevrer en toute sécurité. Ces opioïdes à faible risque comprennent le tramadol et la buprénorphine. Ces opioïdes «atypiques» réduisent le risque d'abus et de dépendance. En outre, un médicament, tel que le tapentadol, peut fournir un meilleur soulagement de la douleur car il a ajouté des analgésiques neuropathiques, ce qui peut nous aider à réduire la dose globale de Lisa nécessaire pour obtenir un soulagement significatif de la douleur.

Quels risques Lisa prend-elle en prenant des médicaments opioïdes pendant une longue période?

Dr Albert: Lisa risque de développer 2 complications suite à une utilisation à long terme d'opioïdes: la première est l'accoutumance ou la dépendance aux opioïdes où il sera difficile de descendre.

Le second est un syndrome douloureux appelé hypersensibilité aux opioïdes. Les opioïdes peuvent changer la façon dont vous percevez la douleur. Les prendre pendant de longues périodes peut vous rendre plus sensible à la douleur.

Dr Malanga: Quiconque prend un opioïde pendant 3 mois ou plus utilise des opioïdes de façon chronique. Les risques à court terme sont la constipation et la sédation. Des études sur l'utilisation à long terme montrent des effets cognitifs (impact sur les cellules cérébrales) et hormonaux (impact sur la fertilité). La crainte évidente que les gens deviennent dépendants de leurs médicaments, ce qui pourrait entraîner une dépendance.

Dr Mehta: Nous savons maintenant que la prise d'opioïdes pendant de longues périodes ne présente aucun avantage durable pour le patient. Il est possible que Lisa développe une tolérance à sa dose, et elle peut se demander pourquoi l'augmentation de sa dose n'est pas la prochaine étape. La raison en est qu'elle pourrait ne pas soulager la douleur d'une dose plus élevée, ou qu'elle ne ressentirait qu'un soulagement temporaire. En fait, elle peut avoir une sensibilité accrue à la douleur après une utilisation prolongée d'opioïdes - c'est ce qu'on appelle l'hyperalgésie induite par les opioïdes.

Lisa peut développer des changements émotionnels sur les opioïdes - elle peut devenir irritable et courte avec ses proches. Elle peut devenir dépendante de médicaments.

Il y a aussi les problèmes externes de garder les opioïdes à la maison. Que se passe-t-il dans le ménage de Lisa lorsqu'elle a des analgésiques opioïdes dans son armoire de salle de bain? Tenez compte des risques lorsque les gens viennent vous voir et s'il y a des enfants ou des adolescents à la maison. Il y a un danger inhérent à ce médicament. L'éviter est une meilleure solution.

Afficher les sources

Holzman DC. La crise des opioïdes continue de faire pression sur les médecins, mais les patients endurent la douleur. Nouvelles de médecine de douleur . http://www.painmedicinenews.com/Policy-and-Management/Article/11-17/Opioid-Crisis-Continues-to-Pressure-Physicians-But-Patients-Bear-the-Pain/45054/ses=ogst? enl = true. Publié le 7 novembre 2017. Consulté le 5 décembre 2017.