Le traitement obligatoire de la maladie mentale pourrait permettre d'économiser de l'argent
Des chercheurs de Duke Medicine ont étudié un programme à New York appelé Assisted Outpatient Commitment, une nouvelle approche pour les personnes atteintes de maladie mentale grave.
La question a été particulièrement brûlante à la lumière des récentes fusillades de masse perpétrées par des hommes armés qui ont eu des diagnostics de santé mentale.
Les enquêteurs ont découvert que les coûts de traitement pour un groupe de patients fréquemment hospitalisés ont diminué de 50% à New York après la première année d'un programme d'engagement ambulatoire, et ont chuté de 13% la deuxième année.
Des économies de coûts encore plus importantes ont été signalées dans cinq autres comtés de New York qui faisaient également partie de l'analyse.
Bien que la plupart des États aient une certaine forme de programme d'engagement ambulatoire involontaire, qui oblige certains patients à haut risque à participer à des traitements à base communautaire, les programmes n'ont pas été pleinement adoptés.
Les obstacles comprennent les préoccupations concernant les coûts, la coercition potentielle des personnes vulnérables et la responsabilité des patients qui se font du mal ou qui font du mal à autrui.
«Au moins du point de vue des coûts, nos données montrent que les programmes d'engagement ambulatoire pourraient être une politique efficace», a déclaré l'auteur principal Jeffrey W. Swanson, PhD., M.A.
«Dans de nombreux cas, les personnes qui s'opposent aux programmes d'engagement ambulatoire disent qu'elles vont gaspiller de l'argent en dépensant des ressources publiques pour quelques personnes bénéficiant d'un traitement ordonné par le tribunal, au détriment des personnes qui veulent un traitement et ne peuvent pas l'obtenir. Cela fait partie du problème du système de santé mentale fragmenté et sous-financé. »
Swanson et ses collègues ont procédé à une analyse complète des coûts du programme de traitement ambulatoire assisté de New York, qui impose des soins communautaires pour les patients gravement malades mentaux qui ont des antécédents d’admissions à tour de rôle dans les hôpitaux psychiatriques.
Ces admissions sont la composante la plus coûteuse des services de santé mentale.
Les chercheurs ont analysé les services utilisés par 634 patients sous ordonnance du tribunal pour participer aux soins communautaires, dont 520 patients à New York et 114 d'autres comtés.
Les taux d'hospitalisation psychiatrique ont fortement chuté parmi les participants au programme. Au cours de l'année précédant le traitement communautaire obligatoire, 180 des 520 participants de la ville de New York ont été admis dans un hôpital psychiatrique de l'État et 373 ont été admis dans une unité psychiatrique d'autres hôpitaux.
Dans l'année qui a suivi le début du programme, 70 ont été admis dans un hôpital psychiatrique public et 245 ont été admis dans d'autres hôpitaux. Des baisses similaires se sont produites dans les comtés en dehors de New York.
«Ce sont des personnes qui sont extrêmement malades et pour lesquelles de longues périodes d'hospitalisation étaient auparavant la seule solution», a déclaré le co-auteur Marvin S. Swartz, M.D.
«Cela montre que ces patients peuvent être traités avec succès dans la communauté avec des programmes intensifs et un mandat judiciaire.»
À mesure que les hospitalisations diminuaient, les coûts diminuaient également. Les personnes sélectionnées pour le programme avaient engagé, en moyenne, plus de 104 000 $ en frais de services de santé mentale au cours de l'année précédente. Ces coûts sont tombés à 59 924 $ par patient à New York et à 53 683 $ chez les autres participants du comté, au cours de la première année du programme.
Au cours de la deuxième année du programme, les coûts ont continué de baisser, passant à 52 386 dollars pour les participants de New York et à 39 142 dollars pour ceux des comtés.
Les économies ont été réalisées alors même que les dépenses pour les services ambulatoires ont plus que doublé, les patients utilisant de plus en plus les services de soutien à la gestion de cas et de transport, effectuant des visites cliniques, recherchant des traitements de toxicomanie et renouvelant leurs ordonnances de médicaments.
«Vous finissez par prévenir les crises en gardant les gens sous traitement communautaire, et c'est beaucoup moins cher», a déclaré Swanson.
«Il n’est pas nécessaire d’empêcher autant d’hospitalisations pour avoir une grosse compensation des coûts, car les hospitalisations sont si chères par rapport aux traitements et services ambulatoires.»
Bien que les patients du programme obligatoire aient eu recours à davantage de services de santé mentale, le programme a eu des effets mitigés sur la participation au système de justice pénale, ce qui touche de nombreuses personnes atteintes de maladie mentale grave non traitée.
Moins de participants à l'étude ont été arrêtés et incarcérés après avoir initié un traitement ambulatoire obligatoire, mais les coûts associés à leur incarcération étaient à peu près les mêmes.
«L'engagement ambulatoire n'est pas conçu pour réduire le risque de violence; il est plutôt conçu pour s'assurer qu'une personne qui a été dans et hors d'un hôpital psychiatrique un certain nombre de fois reçoit un traitement qui peut les aider », a déclaré Swanson.
«En même temps, les lois qui créent ces programmes sont souvent adoptées en réponse à un incident violent impliquant une personne atteinte de maladie mentale.»
Swartz a déclaré que la recherche ajoute du contexte aux débats politiques sur la façon de prendre en charge les personnes atteintes de maladie mentale grave, en particulier en période de budgets publics serrés, et suggère que les programmes de traitement ambulatoire involontaires pourraient servir d'alternative aux hospitalisations involontaires coûteuses.
«S'il est appliqué à la bonne population ciblée, le traitement ambulatoire obligatoire peut avoir un impact dramatique sur le coût des services de santé mentale», a déclaré Swartz.
Les résultats de l'étude sont rapportés dans le Journal américain de psychiatrie.
Source: Centre médical de l'Université Duke
