Violence et maladie mentale: simplifier les relations de données complexes

L'introspection du blog sur la dépression contient une entrée sur cet article malheureux du Treatment Advocacy Center, une organisation de défense qui veut essentiellement décrire certains troubles mentaux graves comme des maladies médicales et les diaboliser (afin d'améliorer l'accès aux traitements médicaux pour eux, oui, que a beaucoup de sens pour nous aussi).

Quand les gens font des déclarations scandaleuses comme celle-ci,

L'étude de CATIE sur la violence a révélé que les patients atteints de schizophrénie étaient 10 fois plus susceptibles d'avoir des comportements violents que le grand public (19,1% contre 2% dans la population générale).
–TAC

ça me rend vraiment fou. Il est clair que l’auteur n’a jamais lu l’étude sur laquelle il commente (car peu de gens prennent la peine de lire la recherche, préférant plutôt lire les résumés de la recherche d’autres personnes ou un résumé). Si vous voulez faire des déclarations sur la recherche, l’une des conditions est que vous lisiez réellement l’étude que vous commentez.

Comme le savent les chercheurs en troubles psychologiques, les liens entre la violence et les troubles mentaux sont complexes. Ce n’est pas simple: «Eh bien, si vous avez un diagnostic de X, vous êtes Y fois plus susceptible de commettre de la violence.» Ce n’est pas du tout ça.

Beaucoup de gens aiment mentionner l'étude de Swanson (2006) dans le Archives de psychiatrie générale comme une sorte d'étalon-or pour répondre à la question: «Les personnes atteintes de schizophrénie sont-elles plus violentes que les autres?» Ce n'est pas. Il a des problèmes d'échantillonnage spécifiques qui suggèrent que l'échantillon qu'ils avaient n'était pas du tout un échantillon représentatif. Par exemple, voici les critères d'exclusion (par exemple, ces personnes ont été exclues de l'étude):

Les patients étaient exclus s'ils étaient dans leur premier épisode de schizophrénie; avait un diagnostic de trouble schizo-affectif, de retard mental ou d'un autre trouble cognitif; a déjà eu des réactions indésirables graves à l'un des traitements proposés; avait des antécédents de résistance au traitement, définie par la persistance de symptômes sévères malgré des essais adéquats sur l'un des traitements proposés ou un traitement antérieur par la clozapine pour la résistance au traitement; étiez enceinte ou allaitez; avait eu un infarctus du myocarde au cours des 6 mois précédents; avait des antécédents ou un allongement actuel de l'intervalle QTc; avait une insuffisance cardiaque congestive non compensée; présentait une arythmie cardiaque, un bloc cardiaque du premier degré ou un bloc de branche gauche complet; ou avait une autre condition médicale grave et instable.

C’est beaucoup de monde. Quelqu'un nouvellement diagnostiqué? Non, je ne veux pas de toi. Vous ne répondez pas aux traitements antérieurs? Non, je ne veux pas de toi non plus. Avez-vous d'autres diagnostics de troubles mentaux? En général, nous ne voulons pas de vous. Ceci n'est pas un échantillon représentatif. C'est ce que nous appelons un «échantillon biaisé». Personne ne peut dire quelle influence le biais a dans les résultats finaux. Sauf pour dire que si vous commencez avec des données sales, vos résultats seront également sales (par exemple, biaisés). Les méthodes d’échantillonnage des chercheurs ont fait en sorte que 17% des personnes dépistées ne faisaient pas partie de l’étude pour ces raisons. Ces 17% auraient pu complètement changer les résultats de l’étude (ce que les chercheurs reconnaissent: «La troisième limite est que les participants au projet CATIE peuvent ne pas être représentatifs de toutes les personnes atteintes de schizophrénie»).

Un énorme 36% des participants à l'étude avaient un problème de toxicomanie. Plus d'informations à ce sujet dans un instant.

Les chercheurs disposaient de données de base sur la violence sur seulement 42% de leurs sujets.

Swanson et ses collègues ont commodément «redéfini» la façon dont la mesure d'évaluation qu'ils ont utilisée, l'interview de MacArthur sur la violence communautaire, décrit la violence. L'interview utilise deux catégories - «violence» et «autres actes d'agression». Il s'agit d'une distinction importante, car les chercheurs qui ont développé l'entrevue avaient un concept théorique clair qu'ils ont poursuivi et mis dans un format d'entretien objectif. Swanson et ses collègues ont redéfini ces deux catégories pour refléter la «violence grave» et la «violence mineure».

Sémantique simple? Ce n'est pas le cas, car les «autres actes d'agression» étaient une catégorie spécifiquement conçue pour exclure le concept de «violence» par les chercheurs originaux de MacArthur. En changeant cette formulation, Swanson et ses collègues pourraient arriver au chiffre stupéfiant de 19,2% qu'ils trouvent (et soulignent) d'ici la fin de l'étude. Mais c’est de la fumée et des miroirs - les 19,2% sont une représentation inexacte des propres données des chercheurs.

Maintenant, gardez à l’esprit que la grande majorité des indicateurs de violence de Swanson proviennent des patients eux-mêmes, sans corroboration familiale - en d’autres termes, auto-évaluation. Dans quelle mesure l'auto-évaluation est-elle fiable chez les personnes atteintes de schizophrénie?

Il n’est pas clair non plus que l’étude ait différencié la violence domestique ou familiale des autres violences (ce que font généralement la plupart des autres études sur la prévalence et l’incidence de la violence). Il s'agit d'un facteur de différenciation important, car il a des implications politiques et de santé publique importantes. Devrions-nous accroître la surveillance, le traitement et le soutien de la violence domestique et familiale pour cette population de personnes, ou devrions-nous couper tout accès à un droit constitutionnel pour toutes les personnes de cette population?

Revenant à la question de la toxicomanie et aux problèmes d'échantillonnage, les chercheurs écrivent:

Des analyses supplémentaires ont révélé que l'effet du sexe dans le modèle final était influencé par un sous-groupe de femmes plus jeunes ayant des problèmes de toxicomanie et des antécédents d'arrestation. Les femmes de l'échantillon étaient également plus susceptibles de vivre avec leur famille, ayant vraisemblablement plus d'occasions de se battre physiquement avec les membres des réseaux sociaux.

Comme le notent les chercheurs eux-mêmes, un petit groupe de personnes dans un échantillon peut créer des résultats significatifs dans les données. Nous savons depuis longtemps que les personnes qui ont des problèmes de toxicomanie et d’abus d’alcool ont tendance à être plus violentes que la population en général, mais cela n’a pas grand-chose à voir avec les troubles mentaux traditionnels. (Bien que classés comme tels, ils sont souvent traités dans différents établissements par différents professionnels ayant une formation spécifique.) Et le fait qu'ils attribuent ces résultats à l'accès aux membres de leur famille pour perpétrer leur violence est révélateur.

À la fin de l'étude, ce qu'ils ont constaté, c'est que 3,6% de leur échantillon biaisé de violence autodéclarée (pas simplement des «actes d'agression»). Certains ont ensuite comparé ce nombre aux données sur 30 ans recueillies de 1980 à 1985 à partir de l’étude Epidemiologic Catchment Area du NIMH, suggérant que les données démontraient une incidence de 2% de violence chez les personnes sans troubles mentaux. Beaucoup de choses pourraient changer dans 30 ans en termes d’incidence de quoi que ce soit dans la population générale, mais nous ne savons pas si ce chiffre est toujours valide 30 ans plus tard (je dirais que non). Plus important encore, les critères pour mesurer ce qu'est la «violence» sont différents entre les deux études - c'est comme comparer des pommes avec des oranges. Vous pouvez le faire, mais ce n’est pas une comparaison valable. Ce n’est pas parce qu’une personne anonyme du bureau de presse du NIMH l’a fait.

Alors là vous l'avez. Une différence de 1,6% entre une étude à échantillon biaisé et celle de données datant de 30 ans. Important? Dur à dire. Je pense que les paroles de Swanson et de ses collègues résument assez bien:

Des variables non cliniques, telles que la coïncidence familiale, peuvent influer sur le risque de violence de manière complexe, en prévenant ou en provoquant un comportement violent, selon que l'environnement familial sert de matrice protectrice ou d'opportunité d'interactions agressives. Conformément à certains rapports précédents, notre étude présente une image complexe du lien entre la violence, les contacts sociaux et le soutien social.

Les propos de Paul S.Appelbaum (2006) sont également appropriés pour considérer:

La relation entre les troubles mentaux et la violence est complexe. Parmi les variables identifiées comme augmentant le risque de violence, en plus des symptômes psychotiques et de la toxicomanie, on trouve le statut socio-économique et même les quartiers dans lesquels résident les personnes atteintes de troubles mentaux. Aucune approche unique pour réduire le risque n'est susceptible d'être complètement efficace. Et étant donné la contribution relativement modeste au risque global de violence de la part des personnes atteintes de troubles mentaux, la probabilité et l'ampleur des effets indésirables de toute intervention doivent être soigneusement examinées avant d'être incorporées dans la loi.

Références

Appelbaum, P.S. (2006). Violence et troubles mentaux: données et politiques publiques. Am J Psychiatry 163: 1319-1321.

Institut national de la santé mentale (1985). Étude épidémiologique du bassin versant, 1980-1985.

Swanson, J.W .; Swartz, M.S .; Van Dorn, R.A .; Elbogen, E.B; Wagner, H.R .; Rosenheck, R.A .; Stroup, T.S .; McEvoy, J.P. et Lieberman, J.A. (2006). Une étude nationale sur les comportements violents chez les personnes atteintes de schizophrénie. Arch Gen Psychiatry, 63: 490-499.