La thérapie cérébrale profonde qualifiée de «prometteuse» pour les TOC sévères

Bien que le trouble obsessionnel-compulsif puisse souvent être contrôlé par une thérapie comportementale et des médicaments, il existe des cas où les thérapies conventionnelles ne sont pas efficaces.

Dans ces cas, un nouveau fil - ou plutôt un fil - d'espoir existe.

En insérant une fine électrode profondément dans le cerveau, les médecins peuvent fournir avec précision un courant électrique à un cordon du câblage du cerveau et atténuer la gravité des symptômes. La thérapie de «stimulation cérébrale profonde» pour le TOC a obtenu l'approbation de la Food and Drug Administration en 2009 pour les cas extrêmes dans le cadre de son exemption pour dispositif humanitaire.

Le févr.Lors de la réunion annuelle de l'Association américaine pour l'avancement de la science, Benjamin Greenberg, M.D., psychiatre à l'Université Brown et à l'hôpital Butler, a discuté des résultats à long terme jusqu'à présent de la technique qu'il a aidé à mettre au point au cours de la dernière décennie.

«Ces techniques sont prometteuses mais doivent être utilisées avec beaucoup de prudence», a déclaré Greenberg.

«Ceci est réservé à la petite proportion de personnes gravement handicapées et qui n'ont pas bénéficié de manière adéquate de l'utilisation très agressive des traitements conventionnels», a-t-il déclaré. Un peu plus de 50 patients ont eu du DBS pour TOC aux États-Unis depuis le début des travaux en 2000.

La procédure consiste à placer chirurgicalement des électrodes d'un peu plus d'un millimètre d'épaisseur dans la capsule ventrale du cerveau et le striatum ventral à proximité, qui contiennent des fibres transportant des signaux entre le thalamus, des parties du cortex préfrontal et d'autres nœuds dans un réseau considéré comme important dans le TOC et les maladies neuropsychiatriques associées.

Bien que le mécanisme d'action de DBS reste inconnu, a déclaré Greenberg, lui et des collaborateurs de nombreuses disciplines progressent dans la compréhension de l'anatomie, de la physiologie et des changements de comportement qui sous-tendent DBS pour le TOC.

Bien que le TOC affecte environ 1 pour cent de la population adulte au cours d'une année donnée, seul un petit sous-ensemble de patients pourrait être éligible au DBS.

Pour être admissibles, ils doivent avoir une maladie très grave et chroniquement invalidante malgré au moins cinq ans de traitement agressif par des experts. Le TOC intraitable, parfois aussi appelé «malin», dégrade profondément la qualité de vie d’une personne.

La combinaison de pensées obsessionnelles intrusives et très pénibles, de puissantes pulsions compulsives et, généralement, d'éviter les situations qui déclencheraient ces symptômes ne laisse pas de temps pour autre chose.

Les patients restent debout tard dans la nuit et se lèvent avant l'aube pour faire leur «travail» quotidien de comportements compulsifs, qu'ils savent insensés mais ne peuvent pas s'arrêter. Beaucoup sont confinés à la maison. Ce qu'ils espèrent gagner de tout traitement, y compris la chirurgie, c'est simplement un peu plus de temps pour vivre.

L'exemption relative aux dispositifs humanitaires de la FDA vise à permettre l'utilisation d'une technologie prometteuse dans des populations de patients si petites (moins de 4000 patients par an) que le fabricant ne pourrait autrement pas récupérer les coûts de développement s'il devait mener des essais approfondis.

Dans un article récent, certains chercheurs se sont demandé si l'octroi de l'exemption pour le DBS pour le trouble obsessionnel-compulsif était approprié car la population de patients potentiels était trop importante.

Mais Greenberg a dit qu'il n'était pas d'accord. Il a noté que seulement une quinzaine de patients à l'échelle nationale avaient reçu du DBS au cours de chacune des deux dernières années, malgré une vaste sensibilisation des cliniciens pour son essai clinique DBS financé par l'Institut national de la santé mentale et l'approbation distincte d'exemption de dispositif humanitaire.

«Dans le monde réel, le groupe de patients répondant aux critères de sélection appropriés est vraiment restreint», a-t-il déclaré.

Prendre l'avantage

En 2008, Greenberg et ses collègues sur trois autres sites de test - Louvain, Belgique; La clinique de Cleveland; et Université de Floride - et chez Medtronic, la société de fabrication des électrodes, a publié les résultats dans le journal Psychiatrie moléculaire de 26 patients gravement atteints qui portaient l'implant depuis trois ans.

En utilisant l'échelle obsessionnelle compulsive de Yale-Brown comme principale référence, ils ont constaté que 73% des patients présentaient une réduction d'au moins 25% de leur score.

Les résultats les plus récents, présentés dans la conférence AAAS de Greenberg, montrent que les patients qui s’améliorent initialement et continuent de recevoir une stimulation restent généralement améliorés pendant huit ans ou plus de suivi.

Le DBS peut corriger un déséquilibre chez les patients entre les situations d’évitement et l’activité dirigée vers un objectif, ou il se peut que le DBS renforce la capacité d’une personne souffrant de TOC à apprendre que les situations redoutées sont sûres.

Ces deux changements pourraient aider les patients gravement affligés et autrement insolubles au traitement à mieux supporter les difficultés présentées par leur maladie et le travail de suivre une thérapie comportementale conventionnelle, qui, selon Greenberg, est généralement le traitement de choix pour le TOC.

"Ce que DBS fait vraiment, c'est faire de vous un patient TOC moyen", a déclaré Greenberg.

Mais la différence entre être un patient souffrant de TOC extrême et un patient moyen, a déclaré Greenberg, est la différence entre être presque incapable de fonctionner dans la société et être capable de s'intégrer dans une vie plus normale. Même après la chirurgie, cela reste un défi pour les patients souffrant de TOC sévère.

L'apparition de la maladie survient généralement dans la pré-adolescence, de sorte que même lorsque leurs symptômes s'améliorent, les patients peuvent encore être confrontés au problème du rattrapage en matière d'éducation et de socialisation.

Il y a aussi d'autres défis. Les patients doivent subir des interventions chirurgicales répétées pour remplacer les piles ou maintenir en permanence une batterie rechargeable. Surtout dans les premiers jours de cette recherche, lorsque des niveaux de courant plus élevés étaient utilisés, certains patients ont souffert d'effets secondaires, notamment une activation comportementale excessive ou une hypomanie.

Lorsque la stimulation s'est arrêtée, que ce soit en raison de l'épuisement de la batterie, d'un fil de stimulation cassé ou de l'arrêt de l'appareil d'un détecteur de métal, un retour de la dépression pré-DBS, de l'anxiété et des symptômes de TOC se sont produits. (Le fait que les symptômes réapparaissent lorsque le DBS est interrompu et que ni les patients ni les médecins de l'étude ne savent que la stimulation s'est arrêtée est une bonne preuve que l'amélioration des symptômes est en fait due au DBS, a noté Greenberg.)

Greenberg a déclaré que les psychiatres utilisant la technique doivent surveiller de près les patients, qui devraient continuer à recevoir une thérapie et un soutien continus après la procédure. Le centre de traitement de Greenberg à l’hôpital Butler comprend une infirmière clinicienne à temps plein disponible 24 heures sur 24 et d’autres psychiatres qui peuvent être appelés au besoin.

Dans l'ensemble, a déclaré Greenberg, les complications potentielles sont très similaires à celles observées parmi les dizaines de milliers de patients qui ont subi un traitement DBS pour la maladie de Parkinson. Lui et ses collègues n'ont observé aucun nouveau type d'effets secondaires cliniquement importants non encore observés chez de tels patients atteints de troubles du mouvement.

Greenberg a également noté que les patients atteints de TOC sélectionnés pour cette étude ont une excellente compréhension des risques, des inconvénients et des avantages potentiels du DBS.

«Ils savent clairement à quoi ils s’inscrivent», a-t-il déclaré. Il n'était pas inhabituel que les patients aient lu ses articles scientifiques sur le DBS, a-t-il ajouté, et tous ont obtenu des notes parfaites sur un test de compréhension des détails de l'étude après consentement éclairé.

"Ce n'était pas vraiment une surprise, mais cela met en évidence le fait que ces personnes souffrant de TOC ne sont pas plus vulnérables aux malentendus lorsqu'ils sont confrontés à une conception d'étude complexe que quiconque", a déclaré Greenberg. «En fait, ils pourraient en fait être meilleurs que d’autres groupes de patients.»

Source: Université Brown