Pourquoi la psychiatrie doit abandonner le système DSM: une proposition impudique
La plupart des psychiatres et de nombreux patients sentent que la psychiatrie est en difficulté ces jours-ci. Les raisons sont complexes, mais se résument à une crise de confiance: beaucoup dans le grand public - s'ils ont jamais eu confiance en la psychiatrie - ont commencé à le perdre.
De nombreux psychiatres qui, comme moi, ont commencé leur carrière avec un idéalisme plein d'espoir expriment maintenant du pessimisme ou du cynisme. Ici aussi, les raisons sont complexes et ont beaucoup à voir avec le sentiment que la psychiatrie s'est éloignée de ses valeurs fondamentales et de sa mission centrale: le soulagement de la souffrance et de l'incapacité humaines. Bien entendu, l'influence corrosive des «Big Pharma» et le déclin progressif de l'usage de la psychothérapie ont contribué à cette attitude de down-beat.
Et la poussière très médiatisée sur la révision de la classification diagnostique de la psychiatrie - le DSM-5 (ce que les médias aiment appeler, «la Bible de la psychiatrie») - n'a certainement pas rempli de joie les psychiatres.
Un certain nombre d'éminents psychiatres ont critiqué à la fois le processus et le contenu du DSM-5 encore en développement. Certains ont allégué que les groupes de travail du DSM avaient été trop isolés des examens extérieurs et que leurs propositions de révision conduiraient à une «médicalisation» injustifiée des tensions et des tensions normales de la vie. Par exemple, les critiques craignent que des conditions comme le TDAH ou le trouble dépressif majeur soient «sur-diagnostiquées» en utilisant les nouveaux critères proposés, et que cela conduise, à son tour, à une utilisation excessive de médicaments psychotropes. Il y a des arguments à faire des deux côtés de ces questions - mais à mon avis, les critiques ne font que grignoter les limites du vrai problème.
En vérité, toute la prémisse qui sous-tend les DSM est gravement imparfaite - et de nombreux psychiatres ignorent systématiquement le DSM dans leurs pratiques cliniques. En effet, si le DSM est la «Bible» de la psychiatrie, il est juste de dire qu’un grand nombre de psychiatres sont des hérétiques. À mon avis, la psychiatrie doit abandonner le système de diagnostic actuel et recommencer, avec sa mission éthique et clinique fondamentale fermement à l'esprit. Cela signifie se débarrasser des critères «Un de la colonne A, un de la colonne B», axés sur la recherche, des critères diagnostiques et fournir aux cliniciens un manuel pratique et utile.
Le modèle actuel de diagnostic psychiatrique est principalement utile aux chercheurs. Il répond à leurs besoins d'uniformité dans le diagnostic, en fournissant un ensemble de signes et de symptômes «nécessaires et suffisants» qui définissent un trouble particulier. Ces critères précis contribuent à garantir ce que les chercheurs appellent la «fiabilité inter-évaluateurs». Mais cette tentative bien intentionnée de «sculpter la nature à ses articulations» ne saisit pas les diverses façons dont les maladies psychiatriques apparaissent réellement dans les milieux cliniques; ni le penchant du DSM pour la colocation ne correspond à la façon dont la plupart des psychiatres «diagnostiquent» réellement leurs patients.
La plupart des cliniciens expérimentés écoutent attentivement les antécédents personnels et familiaux du patient; peser ce récit à la lumière de certaines catégories diagnostiques générales et arriver à une compréhension «gestaltique» de l’état de leur patient. Bien sûr, les psychiatres - comme d’autres professionnels de la santé mentale - sont tenus de «jouer la balle» avec des tiers payeurs et de fournir le code DSM officiel pour le trouble d’un patient donné. Mais cela ne signifie pas que les psychiatres accordent beaucoup d'importance à l'approche catégorique du DSM pour comprendre les soi-disant «troubles mentaux». Ce terme est lui-même très problématique, car il perpétue la scission cartésienne «esprit-corps». En effet, le DSM-IV original (1994) reconnaissait ce problème. Aucun terme n’est parfait, mais je préfère voir un «Manuel des maladies neurocomportementales» - ou simplement, un «Manuel des troubles psychiatriques» - plutôt qu’un des «troubles mentaux».
Les titres mis à part, voici le problème central: le cadre DSM ne fait que très peu éclairer le clinicien sur le «monde intérieur» du patient souffrant.
Soyons clairs: j'ai un grand respect pour mes amis et collègues qui ont passé de nombreuses années à développer les DSM. Et je ne veux pas dénigrer les efforts assidus des groupes de travail DSM-5 pour affiner l'ensemble actuel de critères diagnostiques. La recherche clinique est cruciale pour la psychiatrie, et il existe un besoin de critères de diagnostic très spécifiques afin de garantir que les sujets d'une étude de recherche justifient réellement un diagnostic particulier.
En effet, je pense que les critères actuels (DSM-IV) pourraient servir de point de départ pour un ensemble plus raffiné, basé sur les dernières études scientifiques, qui pourrait ensuite être utilisé par des chercheurs en psychiatrie. Que ce soit pour publier ces critères axés sur la recherche dans un manuel distinct, ou pour les inclure dans une annexe au document principal, n'est pas critique. Le vrai problème est que, du point de vue du clinicien au travail par jour, les DSM apparus ces trente dernières années (DSM-III et IV) ont réussi à incarner «le pire des deux mondes», malgré les bonnes intentions de leurs auteurs.
Pourquoi cela est-il ainsi? Eh bien, d'une part, aucun des principaux troubles psychiatriques du DSM, tels que la schizophrénie et le trouble bipolaire, n'est lié à une quelconque anomalie biologique ou «biomarqueur» - le proverbial «test de laboratoire» que tant de personnes dans ma profession recherchaient. Ce n’est la faute de personne: cela reflète simplement nos connaissances biologiques limitées (bien que croissantes) dans ce qui est encore une science relativement jeune.
D'autre part, les critères symptomatiques fondés sur l'observation des DSM n'éclairent guère le fonctionnement interne des maladies psychiatriques - comment le patient souffrant, par exemple, de schizophrénie vit réellement le monde. C'est une chose d'énumérer quelques symptômes de schizophrénie, tels que des hallucinations auditives ou des délires paranoïdes. C’est tout à fait autre de comprendre la maladie du point de vue du patient - une approche connue sous le nom de phénoménologie. Je dirais que de nombreux psychiatres récemment formés ont été peu exposés à la phénoménologie des principales maladies mentales. La plupart ont été imprégnés de la culture des listes de contrôle des symptômes - pas des chagrins de l'âme.
Les catégories actuelles du DSM donnent l'impression que les maladies ont des caractéristiques «nécessaires et suffisantes» qui les définissent - apparentées au concept platonicien de «formes» idéales. Un point de vue contrasté est celui du philosophe Ludwig Wittgenstein, qui a soutenu que ces définitions «essentielles» ne représentent pas la manière dont la langue fonctionne réellement. Wittgenstein a plutôt écrit des «ressemblances familiales» qui aident à caractériser un mot ou une catégorie en particulier, dans un contexte particulier. Par analogie, aucune caractéristique ou caractéristique unique ne caractérise les cinq membres, disons, de la famille Jones; cependant, quatre des Jones ont les cheveux blonds, trois de ces quatre ont les yeux bleus et quatre sont très grands. Nous pouvons voir les «ressemblances» lorsque les Jones se tiennent ensemble pour la photo de famille. Wittgenstein a comparé les ressemblances familiales aux fibres qui se chevauchent d'une corde - aucune fibre n'est présente sur toute la corde, mais un grand nombre de fibres se chevauchent de manière à créer un objet continu et reconnaissable. Il en va de même pour toute catégorie de maladie psychiatrique donnée. Il peut n'y avoir aucun ensemble unique de «conditions nécessaires et suffisantes» qui définissent la schizophrénie ou le trouble bipolaire; mais les patients qui souffrent de l'une ou l'autre de ces maladies se ressemblent de manière très caractéristique.
Presque en même temps que Wittgenstein, des philosophes comme Edmund Husserl - et plus tard, des existentialistes comme Jean-Paul Sartre - ont commencé à mettre l’accent sur la structure et le contenu uniques de l’expérience de l’individu: sa manière d’être «au monde». C'est cette perspective phénoménologique qui éclairerait ce que j'appelle des «prototypes de maladies» en psychiatrie. Il s’agit essentiellement de récits narratifs de la maladie qui tentent de saisir les caractéristiques les plus saillantes et les plus typiques de la maladie, en mettant l’accent sur les expériences subjectives typiques du patient. De tels prototypes constitueraient le noyau du système de diagnostic que je propose.
À quoi pourrait ressembler un prototype narratif d'une maladie psychiatrique? Dans le cas de la schizophrénie, peut-être quelque chose comme ceci:
Sal est un homme célibataire de 30 ans dont la principale plainte est: «Je ne trouve pas de morceaux de moi, et les morceaux que j'ai sont en train de se faner, se fanent, se fanent, dans l'espace inter-dimensionnel.» Les problèmes de Sal ont commencé quand il avait environ 14 ans. Selon ses parents, Sal a commencé à se retirer de ses amis et de ses camarades de classe et «semblait entrer dans son propre monde». Il devenait de plus en plus incapable de maintenir son hygiène, ses performances scolaires ou ses relations sociales, passant souvent des jours à la fois enfermé dans sa chambre et refusant de prendre une douche ou de parler. Il ne mangeait que des aliments qui avaient été «décontaminés par les radiations», qu'il croyait être «projetés» dans la maison. À 18 ans, Sal s'est plaint de «rayons gamma qui rongent mon cerveau» et a décrit avoir entendu plusieurs personnes parler de lui en termes désobligeants alors qu'il était seul dans sa chambre. Sal a parfois le sentiment que «mes pensées s'échappent de ma tête» et que les autres «peuvent lire dans mes pensées». Parfois, Sal rit ou gloussera de manière inappropriée, comme lorsqu'il assiste aux funérailles d'un membre de la famille, et sa famille rapporte des difficultés à comprendre Sal quand il parle…
Un prototype de maladie réel serait bien sûr beaucoup plus détaillé et intégrerait la plupart des signes et symptômes désormais répertoriés dans les critères du DSM. Pour les entités pathologiques dont les présentations sont très variables, plus d'un prototype serait fourni. Chaque prototype serait accompagné des dernières données sur toute anomalie biologique connue associée à la condition particulière; corrélats démographiques détaillés; et les résultats communs de l'examen de l'état mental. (Idéalement, cela serait suivi d'informations sur les stratégies de traitement les mieux validées pour une condition donnée, mais cela pourrait bien nécessiter un manuel de traitement séparé). Chaque prototype serait compatible avec ses «critères de diagnostic de recherche» (CDR) correspondants, mais serait formulé en des termes très différents. (Les critères DSM-5 proposés pour la schizophrénie peuvent être consultés ici).
En bref, il ne suffit pas que les psychiatres picorent simplement le DSM-5 proposé. Certes, nous resterons coincés avec le DSM-5 pendant la ou les deux prochaines années, et nous devrions nous efforcer de l'améliorer tant que nous le pouvons encore. Mais à plus long terme, les psychiatres et autres professionnels de la santé mentale se doivent à eux-mêmes et à leurs patients de réfléchir plus hardiment - et plus philosophiquement - à leur système de diagnostic.
Pour en savoir plus:
Frances A: Le DSM-5 ne sera pas crédible sans un examen scientifique indépendant. Psychiatric Times, 2 novembre 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079
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