Docteur, mon trouble de l'humeur est-il dû à un déséquilibre chimique?

Chère Madame. ---

Vous m'avez interrogé sur la cause de votre trouble de l'humeur et si cela était dû à un «déséquilibre chimique». La seule réponse honnête que je puisse vous donner est: «Je ne sais pas», mais je vais essayer d'expliquer ce que les psychiatres font et ne savent pas sur les causes de la soi-disant maladie mentale, et pourquoi le terme «déséquilibre chimique »Est simpliste et un peu trompeur.

Soit dit en passant, je n'aime pas le terme «trouble mental», car il donne l'impression qu'il y a une énorme différence entre l'esprit et le corps - et la plupart des psychiatres ne le voient pas de cette façon. J'ai écrit à ce sujet récemment et j'ai utilisé le terme «cerveau-esprit» pour décrire l'unité de l'esprit et du corps.1 Donc, faute d'un meilleur terme, je parlerai simplement de «maladies psychiatriques».

Maintenant, cette notion de «déséquilibre chimique» a été beaucoup dans l'actualité ces derniers temps, et beaucoup de désinformation a été écrite à ce sujet - y compris par certains médecins qui devraient en savoir plus 2. Dans l'article que j'ai cité, j'ai soutenu que « … La notion de «déséquilibre chimique» a toujours été une sorte de légende urbaine - jamais une théorie sérieusement proposée par des psychiatres bien informés. »1 Certains lecteurs ont estimé que j'essayais de« réécrire l'histoire », et je peux comprendre leur réaction - mais Je maintiens ma déclaration.

Bien sûr, il y a certainement des psychiatres et d'autres médecins qui ont utilisé le terme «déséquilibre chimique» pour expliquer une maladie psychiatrique à un patient ou pour prescrire un médicament pour la dépression ou l'anxiété. Pourquoi? De nombreux patients qui souffrent de dépression sévère, d'anxiété ou de psychose ont tendance à se blâmer pour le problème. Les membres de la famille leur ont souvent dit qu'ils étaient «de mauvaise volonté» ou «ne faisaient que chercher des excuses» lorsqu'ils tombaient malades, et qu'ils iraient bien s'ils se relevaient simplement par ces proverbiales bootstraps. Ils se sentent souvent coupables d'avoir utilisé un médicament pour atténuer leurs sautes d'humeur ou leurs crises de dépression.

… La plupart des psychiatres qui utilisent cette expression se sentent mal à l'aise et un peu gênés…

Ainsi, certains médecins pensent qu'ils aideront le patient à se sentir moins blâmable en lui disant: «Vous avez un déséquilibre chimique qui cause votre problème.» Il est facile de penser que vous rendez service au patient en lui fournissant ce genre d ’« explication », mais souvent, ce n’est pas le cas. La plupart du temps, le médecin sait que le métier de «bilan chimique» est une vaste simplification excessive.

J'ai l'impression que la plupart des psychiatres qui utilisent cette expression se sentent mal à l'aise et un peu gênés lorsqu'ils le font. C'est une sorte de phrase autocollante qui fait gagner du temps et permet au médecin de rédiger cette prescription tout en ayant le sentiment que le patient a été «éduqué». Si vous pensez que c'est un peu paresseux de la part du médecin, vous avez raison. Mais pour être honnête, rappelez-vous que le médecin se démène souvent pour voir ces vingt autres patients déprimés dans sa salle d'attente. Je ne propose pas cela comme une excuse - juste une observation.

Paradoxalement, la tentative de réduire la culpabilité du patient en blâmant sa chimie cérébrale peut parfois se retourner contre lui. Certains patients entendent «déséquilibre chimique» et pensent: «Cela signifie que je n'ai aucun contrôle sur cette maladie!» D'autres patients peuvent paniquer et penser: «Oh, non, cela signifie que j'ai transmis ma maladie à mes enfants!» Ces deux réactions sont basées sur un malentendu, mais il est souvent difficile de dissiper ces craintes. D'un autre côté, il y a certainement des patients qui se réconfortent dans ce slogan de «déséquilibre chimique» et ont plus d'espoir que leur état puisse être contrôlé avec le bon type de médicament.

Ils n'ont pas tort de penser cela non plus, puisque nous pouvons mieux contrôler la plupart des maladies psychiatriques en utilisant des médicaments - mais cela ne devrait jamais être toute l'histoire. Tout patient qui reçoit des médicaments pour une maladie psychiatrique devrait se voir offrir une forme de «thérapie par la parole», de counseling ou d'autres types de soutien. Souvent, mais pas toujours, ces approches non médicamenteuses doivent être essayées première, avant que le médicament ne soit prescrit. Mais c’est une autre histoire - et je veux revenir sur cet albatros à «déséquilibre chimique» et comment il s’est accroché au cou de la psychiatrie. Ensuite, j’aimerais expliquer certaines de nos idées les plus modernes sur les causes des maladies psychiatriques graves.

Au milieu des années 60, de brillants chercheurs en psychiatrie - notamment Joseph Schildkraut, Seymour Kety et Arvid Carlsson - ont développé ce que l'on a appelé «l'hypothèse des amines biogènes» des troubles de l'humeur. Les amines biogènes sont des substances chimiques cérébrales comme la noradrénaline et la sérotonine. En termes plus simples, Schildkraut, Kety et d'autres chercheurs ont émis l'hypothèse que trop ou pas assez de ces substances chimiques cérébrales étaient associées à des états d'humeur anormaux, par exemple, à la manie ou à la dépression, respectivement. Mais notez ici deux termes importants: «hypothèse» et «associé». UNE hypothèse est juste un tremplin sur le chemin vers une théorie- ce n’est pas une conception à part entière de la façon dont quelque chose fonctionne. Et une «association» n'est pas une «cause».En fait, la formulation initiale de Schildkraut et Kety 3 prévoyait la possibilité que la flèche de causalité se déplace dans l'autre sens; c'est-à-dire que la dépression elle-même pourrait entraîner des changements dans les amines biogènes, et non l'inverse. Voici ce que ces deux chercheurs avaient en fait à dire en 1967. C'est un discours assez dense sur la biologie, mais continuez à lire:

«Bien qu'il semble y avoir une relation assez cohérente entre les effets des agents pharmacologiques sur le métabolisme de la noradrénaline et sur l'état affectif, une extrapolation rigoureuse des études pharmacologiques à la physiopathologie ne peut être faite. La confirmation de cette hypothèse [amine biogénique] doit finalement dépendre de la démonstration directe de l'anomalie biochimique dans la maladie naturelle. Il faut cependant souligner que la démonstration d'une telle anomalie biochimique n'impliquerait pas nécessairement une étiologie génétique ou constitutionnelle, plutôt qu'une étiologie environnementale ou psychologique de la dépression.

Alors que des facteurs génétiques spécifiques peuvent être importants dans l'étiologie de certaines dépressions, voire de toutes, il est tout aussi concevable que les premières expériences du nourrisson ou de l'enfant puissent provoquer des changements biochimiques durables et que ceux-ci peuvent prédisposer certains individus à des dépressions à l'âge adulte. Il est peu probable que les changements dans le métabolisme des amines biogènes à eux seuls expliquent les phénomènes complexes d'affect normal ou pathologique. Considérant que les effets de ces amines sur des sites particuliers du cerveau peuvent être d'une importance cruciale dans la régulation de l'affect, toute formulation complète de la physiologie de l'état affectif devra inclure de nombreux autres facteurs biochimiques, physiologiques et psychologiques concomitants.3 (italiques ajoutés)

Souvenez-vous maintenant, Mme…, ce sont les pionniers dont le travail a contribué à la mise au point de nos médicaments modernes, tels que les «ISRS» (Prozac, Paxil, Zoloft et autres). Et ils l'ont certainement fait ne pas prétendre que tout les maladies psychiatriques - ou même tous les troubles de l'humeur - sont causé par un déséquilibre chimique! Même après quatre décennies, la compréhension «holistique» décrite par Schildkraut et Kety reste le modèle le plus précis de la maladie psychiatrique. D'après mon expérience au cours des 30 dernières années, les psychiatres les mieux formés et les mieux informés scientifiquement l'ont toujours cru, malgré les affirmations contraires de certains groupes anti-psychiatrie.4

Malheureusement, l'hypothèse de l'amine biogénique a été transformée en «théorie du déséquilibre chimique» par certains spécialistes du marketing pharmaceutique, 5 et même par certains médecins mal informés. Et, oui, ce marketing a parfois été aidé par des médecins qui, même avec de bonnes intentions, n'ont pas pris le temps de donner à leurs patients une compréhension plus holistique de la maladie psychiatrique. Certes, ceux d’entre nous qui travaillent dans le milieu universitaire auraient dû faire davantage pour corriger ces croyances et pratiques. Par exemple, la grande majorité des antidépresseurs sont prescrits non pas par des psychiatres, mais par des médecins de soins primaires, et nous, psychiatres, n'avons pas toujours été les meilleurs communicateurs avec nos collègues des soins primaires.

La recherche en neurosciences a dépassé toute notion simple de «déséquilibre chimique»…

Cela dit, qu'avons-nous appris sur les causes des maladies psychiatriques graves au cours des 40 dernières années? Ma réponse est: «Plus que beaucoup d’entre eux dans le grand public, et même dans la profession médicale, le réalisent.» Mais d'abord: ce que nous ne pas savoir, et ne devrait pas prétendre savoir, est quel est le bon «équilibre» pour la chimie cérébrale d’un individu donné. Depuis la fin des années 1960, nous avons découvert plus d'une douzaine de substances chimiques cérébrales différentes qui peuvent affecter la pensée, l'humeur et le comportement. Alors que quelques-uns semblent particulièrement importants - comme la norépinéprhine, la sérotonine, la dopamine, le GABA et le glutamate - nous n'avons aucune idée quantitative de ce qu'est «l'équilibre» optimal pour un patient en particulier. Tout ce que nous pouvons dire, c'est qu'en général, certaines maladies psychiatriques impliquent probablement des anomalies de certaines substances chimiques du cerveau; et qu'en utilisant des médicaments qui affectent ces produits chimiques, nous constatons souvent que les patients sont considérablement améliorés. (Il est également vrai qu'une minorité de patients ont des réactions indésirables aux médicaments psychiatriques, et nous avons besoin d'une étude plus approfondie de leurs effets à long terme) .6

Mais la recherche en neurosciences est allée au-delà de toute notion simple de «déséquilibre chimique» comme cause de maladies psychiatriques. Les théories modernes les plus sophistiquées postulent que la maladie psychiatrique est causée par une interaction complexe et souvent cyclique de la génétique, de la biologie, de la psychologie, de l'environnement et des facteurs sociaux. Les neurosciences sont également allées au-delà de la notion selon laquelle les médicaments psychiatriques agissent simplement en «accélérant» ou en atténuant quelques substances chimiques du cerveau. Par exemple, nous avons des preuves que plusieurs antidépresseurs favoriser la croissance des connexions entre les cellules cérébrales, et nous pensons que cela est lié aux effets bénéfiques de ces médicaments.8 Le lithium - un élément naturel, pas vraiment un «médicament» - peut aider dans le trouble bipolaire en protégeant les cellules cérébrales endommagées et en favorisant leur capacité à communiquer entre elles. 9

Prenons le trouble bipolaire comme exemple de la façon dont la psychiatrie considère la «causalité» de nos jours (et nous pourrions avoir une discussion similaire sur la schizophrénie ou le trouble dépressif majeur). Nous savons que la constitution génétique d’une personne joue un rôle majeur dans le trouble bipolaire (TPL). Ainsi, si l'un des deux jumeaux identiques a un trouble borderline, il y a plus de 40% de chances que l'autre jumeau développe la maladie, même si les jumeaux sont élevés dans des maisons différentes. 10 Mais notez que le chiffre n'est pas 100%-donc là doit être d'autres facteurs impliqués dans le développement du trouble borderline, en plus de vos gènes.

Les théories modernes de la DBP soutiennent que des gènes anormaux conduisent à communication anormale entre diverses régions interconnectées du cerveau- dits «neurocircuits» - ce qui augmente à son tour la probabilité de sautes d'humeur profondes. Il y a de plus en plus de preuves que le trouble borderline peut impliquer une sorte de «défaut de communication» descendant dans le cerveau. Plus précisément, les régions frontales du cerveau peuvent ne pas atténuer adéquatement la suractivité dans les parties «émotionnelles» (limbiques) du cerveau, contribuant peut-être aux sautes d'humeur. 11

Alors, demandez-vous - est-ce toujours une question de «biologie»? Pas du tout - l’environnement de la personne est certainement important. Un facteur de stress majeur peut parfois déclencher un épisode dépressif ou maniaque. Et, si un enfant atteint de trouble borderline précoce est élevé dans un foyer abusif ou sans amour, ou est exposé à de nombreux traumatismes, cela augmentera probablement le risque de sautes d'humeur plus tard dans la vie12 - bien qu'il n'y ait aucune preuve que le «mauvais comportement parental» causes BPD. (Dans le même temps, les abus ou les traumatismes dans l'enfance peuvent changer le «câblage» du cerveau de façon permanente, ce qui peut à son tour conduire à davantage de sautes d'humeur - vraiment, un cercle vicieux) .13 D'un autre côté, d'après mon expérience, un environnement social et familial favorable peut améliorer le résultat du trouble borderline d'un membre de la famille.

Enfin, alors que l’approche individuelle de la «résolution de problèmes» est peu probable cause du trouble borderline - il est prouvé que la façon dont la personne pense et raisonne fait une différence. Par exemple, la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie axée sur la famille peuvent réduire le risque de rechute, dans le trouble borderline.14 Et ainsi, avec un soutien approprié, la personne atteinte de trouble bipolaire peut prendre un certain contrôle de sa maladie - et peut-être même améliorer son évolution - en apprenant des modes de pensée plus adaptatifs.

Donc, pour résumer tout cela, Mme .——–, je ne peux certainement pas vous dire la cause exacte de votre maladie psychiatrique ou de quelqu'un d'autre, mais c'est beaucoup plus compliqué qu'un «déséquilibre chimique». Tu es un tout la personne- avec des espoirs, des peurs, des souhaits et des rêves - pas un cerveau rempli de produits chimiques! Les initiateurs de l'hypothèse de «l'amine biogénique» l'ont compris il y a plus de quarante ans - et les psychiatres les mieux informés le comprennent aujourd'hui.

Cordialement,

Ronald Pies MD

Remarque: La «lettre» ci-dessus a été adressée à un patient hypothétique. Une déclaration de divulgation complète pour le Dr Pies peut être trouvée à: http://www.psychiatrictimes.com/editorial-board

Références

1. Pies R: Le nouveau cerveau-esprit de la psychiatrie et la légende du déséquilibre chimique. Psychiatric Times, 11 juillet 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/couchincrisis/content/article/10168/1902106
2. Voir, par exemple, M. Angell MD, dans la New York Review of Books: «Le passage de la« thérapie par la parole »aux médicaments comme mode de traitement dominant coïncide avec l'émergence au cours des quatre dernières décennies de la théorie selon laquelle la maladie mentale est causés principalement par des déséquilibres chimiques dans le cerveau qui peuvent être corrigés par des médicaments spécifiques… »http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/
3. Le juge Schildkraut et Kety SS. Amines biogènes et émotion. Science. 1967; 156: 21-37.
4. Voir, par exemple, «La pierre angulaire du modèle de la maladie psychiatrique aujourd'hui est la théorie selon laquelle un déséquilibre chimique d'origine cérébrale provoque une maladie mentale.» http://www.cchr.org/sites/default/files/Blaming_The_Brain_The_Chemical Imbalance_Fraud.pdf (PDF)
5. Lacasse JR, Leo J. Sérotonine et dépression: une déconnexion entre les publicités et la littérature scientifique. PLoS Med. 2005; 2 (12): e392. doi: 10.1371 / journal.pmed.0020392
6. El-Mallakh RS, Gao Y, Jeannie Roberts R. Dysphorie tardive: le rôle de l'utilisation d'antidépresseurs à long terme dans l'induction de la dépression chronique. Hypothèses Med. 2011; 76: 769-73.
7. Moran M: Le cerveau, les découvertes génétiques conduisent à un nouveau concept de maladie mentale. Psychiatric News, 17 juin 2011.
8. Castrén E, Rantamäki T. Le rôle du BDNF et de ses récepteurs dans la dépression et l'action des médicaments antidépresseurs: Réactivation de la plasticité développementale. Dev Neurobiol. 2010; 70: 289-97.
9. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA Jr. Le rôle du lithium dans le traitement du trouble bipolaire: preuves convergentes des effets neurotrophiques comme hypothèse unificatrice. Trouble bipolaire. 2009; 11 (Suppl 2): ​​92-109.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2800957/?tool=pubmed

10. Kieseppä T, Partonen T, Haukka J et al. Concordance élevée du trouble bipolaire I dans un échantillon national de jumeaux. Suis J Psychiatry. 2004 161; 1814-21.
11. Lagopoulos J, Malhi G. Déficiences dans le traitement «top-down» dans le trouble bipolaire: une étude simultanée IRMf-GSR. Psychiatrie Res. 2011; 192: 100-8.
12. MacKinnon D, Pies R. Instabilité affective comme cycle rapide: implications théoriques et cliniques pour les troubles de la personnalité limite et du spectre bipolaire. Trouble bipolaire. 2006; 8: 1–14.
13. Heim C, Newport DJ, Bonsall R, et al: réponses altérées de l'axe hypophyso-surrénalien aux tests de provocation provocateurs chez les survivants adultes de maltraitance infantile. Suis J Psychiatry. 2001; 158: 575-81.
14. Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. Dans quelle mesure les interventions psychosociales fonctionnent-elles dans le trouble bipolaire? Can J Psychiatry. 2007; 52: 14-21.

Lecture recommandée:

Kramer P: Pour la défense des antidépresseurs. New York Times Sunday Review, 9 juillet 2011. http://www.nytimes.com/2011/07/10/opinion/sunday/10antidepressants.html?pagewanted=all