La psychiatrie a-t-elle vraiment abandonné la psychothérapie? Derrière l'histoire du New York Times
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Si l'article de première page du 6 mars New York TimesOn peut le croire - et qui ne croirait pas le «Paper of Record» américain? - c'est essentiellement ce qu'est devenue la pratique de la psychiatrie américaine. Mais quelle était la précision du Fois'Portrait de la psychiatrie ambulatoire? Dans quelle mesure était-il fondé sur la meilleure recherche disponible? Et étant donné les quelque 30 000 psychiatres aux États-Unis, à quel point pouvons-nous obtenir une image claire en regardant à travers les yeux d'un praticien assiégé qui croit que la psychothérapie n'est plus «économiquement viable»?
En tant que contributeur occasionnel au Fois qui a un grand respect pour son intégrité journalistique, je suis désolé de dire que cette histoire a rendu un mauvais service à la fois au Fois lectorat et à la profession de psychiatre. Bien que l'article puisse avoir été un exposé bien intentionné des pratiques malignes des compagnies d'assurance, il équivalait à une caricature jaunie des soins psychiatriques - exact à certains égards, mais déformé à bien d'autres. De plus, en dénigrant le rôle des médicaments psychiatriques, le Fois l'article a renforcé la division «esprit-corps» qui a tourmenté la psychiatrie ces 50 dernières années, comme l'a montré Tanya Luhrmann dans son étude classique, Of Two Minds: The Growing Disorder in American Psychiatry.
Mais avant de critiquer le Fois article, admettons certains problèmes réels liés à la pratique psychiatrique actuelle.
Il est vrai que certains psychiatres sont devenus plus à l'aise avec les molécules qu'avec les motifs. Et, hélas, comme James Knoll MD l'a récemment soutenu, certains psychiatres se sont laissés entraîner dans les «affaires» de la psychiatrie et se sont éloignés du chemin de l'écoute perspicace et compatissante.2 Le psychiatre assiégé décrit dans le New York Times pièce semble certainement avoir perdu son chemin, malgré ses bonnes intentions.
Reconnaissons également que la tendance générale rapportée par le Fois - la diminution du recours à la psychothérapie par les psychiatres - est bien réelle. Au cours de la dernière décennie environ, le pourcentage de psychiatres offrant une psychothérapie à tous ou à la plupart de leurs patients semble avoir baissé. Une étude - citée de manière très sélective dans le Fois article - a révélé que «seulement 11 pour cent des psychiatres dispensent une thérapie par la parole à tous les patients…» 1 Ceci est basé sur une étude de Mojtabai et Olfson 3, qui a constaté une baisse du nombre de psychiatres qui dispensaient une psychothérapie à tous leurs patients - de 19,1% en 1996-1997 à 10,8% en 2004-2005.L'étude a également révélé que le pourcentage de visites impliquant une psychothérapie est passé de 44,4% en 1996-1997 à 28,9% en 2004-2005, ce qui «… coïncidait avec des changements dans le remboursement, des augmentations des soins gérés et une croissance de la prescription de médicaments.» 2
Mais la même étude a révélé que près de 60% des psychiatres dispensaient une psychothérapie à au moins certains de leurs patients. Aussi, le seuil pour envisager une séance de «psychothérapie» a été fixé assez haut dans l'étude Mojtabai-Olfson: la réunion devait durer 30 minutes ou plus. Mais comme mon collègue Paul Summergrad MD l'a souligné, la pratique courante et les codes de facturation CPT standard (par exemple, 90805) comprennent spécifiquement des visites de 20 à 30 minutes pour la psychothérapie, avec ou sans pharmacothérapie.4 De plus, Mojtabai et Olfson ont reconnu que
«Certaines visites impliquaient probablement l'utilisation de techniques psychothérapeutiques, mais n'ont pas été classées comme psychothérapie dans l'analyse actuelle. Les techniques psychothérapeutiques peuvent être efficacement enseignées et utilisées lors de brèves visites de gestion des médicaments par des psychiatres et d'autres prestataires de soins de santé. »3 (p.968)
Ce dernier point a été totalement perdu dans la New York Times rapport. Lorsque je voyais des patients pour des «contrôles de médicaments» dans mon cabinet privé, je passais parfois plus de temps à fournir une psychothérapie de soutien qu’à régler les problèmes de médicaments, si les besoins émotionnels du patient le justifiaient. (Si le patient voyait un autre thérapeute en psychothérapie formelle, j'essaierais de rester un auditeur empathique, tout en encourageant le patient à soulever la question avec le thérapeute). De plus, en fournissant des médicaments à certains patients gravement atteints de troubles de la personnalité, il est souvent impossible de maintenir l’alliance thérapeutique sans comprendre les défenses d’auto-sabotage du patient. Comme Glen Gabbard MD l'a observé, «… des compétences psychothérapeutiques sont nécessaires dans tous les contextes de la psychiatrie» - y compris pendant le «examen médical» de 15 à 20 minutes tant décrié. 5
De plus, d'autres données, omises du Fois article, contredisent l'impression que les psychiatres ont abandonné la psychothérapie, ou que la plupart des rencontres avec des patients psychiatriques ne durent que 15 minutes. Par exemple, Reif et al (2010) ont constaté que, dans un contexte de pratique psychiatrique de soins gérés, les deux tiers des demandes concernaient la gestion des médicaments et les deux tiers la psychothérapie - avec un chevauchement d'environ 30% .6 Les auteurs ont conclu que
«Malgré d'éventuelles dissuasions financières pour les psychiatres de mener une psychothérapie, nos résultats montrent que les réclamations facturées pour la psychothérapie par les psychiatres étaient courantes… [et] il semble que l'ensemble des compétences plus larges des psychiatres soit toujours exploité, avec à la fois la gestion des médicaments et la psychothérapie. "6
De plus, selon le Dr Mark Olfson, il y a eu une baisse d'environ 9% de la durée moyenne des visites pour les rendez-vous psychiatriques au cours des 11 dernières années. Cela peut sembler beaucoup, mais cela ne représente qu'un changement modeste: de 36,8 minutes (1995-1996) à 33,3 minutes (2006-2008) (M. Olfson, communication personnelle, 31/03/11). Cette constatation contredit également l'impression - fortement renforcée par la New York Times article - que les «contrôles médicaux» de 15 minutes sont désormais le modèle d'interaction le plus courant avec les psychiatres.
Bien que le Fois l'article ne traitait pas spécifiquement de la formation en résidence en psychiatrie, il y a une perception dans certains milieux que la résidence en psychiatrie ne fournit plus une formation adéquate en psychothérapie. Un corollaire de ce point de vue est que les jeunes psychiatres ne considèrent plus la psychothérapie comme importante; et par conséquent, sont désavantagés par rapport aux autres professionnels de la santé mentale, comme les psychologues et les travailleurs sociaux. En fait, il y a de bonnes raisons d'être sceptique à l'égard de cette évaluation pessimiste - ou du moins de la tempérer avec des informations plus prometteuses.
Il est vrai, d'une part, que de nombreux psychiatres universitaires se sont dits préoccupés par le rôle décroissant de la psychothérapie psychodynamique dans la formation en résidence. Il semble également que si plus de la moitié des résidents en psychiatrie estiment que leurs programmes offrent une formation de haute qualité en psychothérapie, environ 28% expriment des inquiétudes quant à la suffisance du temps et des ressources dans leurs programmes.7
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