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Chirurgie de la colonne lombaire: aurez-vous besoin d'une chirurgie pour vos douleurs au bas du dos?

Pour comprendre la chirurgie de la colonne lombaire, il est important de connaître les affections du bas du dos, les objectifs de traitement et les techniques chirurgicales. Mais d'abord, une leçon d'anatomie lombaire de base vous aidera à comprendre les problèmes de votre colonne vertébrale qui causent vos douleurs au bas du dos.

Anatomie de base du bas du dos

Des os
La colonne lombaire, ou bas du dos, se compose de 5 vertèbres (os de la colonne vertébrale) numérotées de L1 à L5. Ces vertèbres (corps vertébraux) sont les plus grandes de la colonne vertébrale et soutiennent la tête et le tronc. Par exemple, la vertèbre L5 transfère le poids du haut du corps à travers le sacrum et le bassin dans les jambes. Le sacrum se compose de 5 vertèbres fusionnées naturellement et fournit une plate-forme stable pour la colonne vertébrale. Bien que les os du sacrum soient fusionnés, ils sont numérotés de S1 à S5. Le bassin est souvent appelé la hanche.

Source de la photo: SpineUniverse.com.

Chaque vertèbre lombaire partage une structure de base:

Corps vertébral: un gros os en forme de rein vu de dessus
Pédicules: cylindres d'os horizontaux qui dépassent de l'arrière d'un corps vertébral
Lamina: une fine plaque d'os qui forme une arche derrière un corps vertébral
Processus articulaires: projections osseuses ascendantes et descendantes de la lame
Articulations facettaires: Structures lisses recouvertes de cartilage aux extrémités des processus articulaires
Processus transversaux: projections latérales osseuses longues et minces à la jonction du pédicule et de la lame

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Disques intervertébraux
Entre chaque corps vertébral se trouve un disque intervertébral. Les disques sont numérotés en fonction de leur position vertébrale. Par exemple, le disque L4-L5 se trouve entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires. Les disques du bas du dos sont les plus gros de la colonne vertébrale et correspondent à la forme de rein des vertèbres.

Chaque disque est composé de 2 parties: la couche externe est constituée d'anneaux de cartilage dur mais flexible appelés annulus fibrosus . À l'intérieur de l'anneau se trouve une substance gélatineuse appelée nucleus pulposus . Le noyau contient principalement de l'eau pour aider à maintenir la pression du disque hydrostatique (équilibre).

Les disques remplissent 2 fonctions importantes:

Agissent comme des amortisseurs vertébraux entre les corps vertébraux
Fonctionne comme des pivots flexibles pour fournir un mouvement entre les vertèbres

Moelle épinière, cauda equina et nerfs
La moelle épinière est une structure ferme mais délicate du tissu nerveux. Il ne peut pas être facilement déplacé sans risque de lésions neurologiques graves. La moelle épinière se termine à L1 (première vertèbre lombaire).

En dessous de L1 se trouvent les nerfs qui composent la cauda equina, qui sont enfermés dans un épais sac de liquide semblable à un ballon d'eau. Cauda equina est un latin signifiant queue de cheval, ce à quoi ressemble la cauda equina humaine. La cauda equina est quelque peu flexible et peut être légèrement déplacée pour accéder aux disques intervertébraux pendant la chirurgie de la colonne vertébrale postérieure (arrière). Les nerfs rachidiens sortent de la cauda equina par de petits trous appelés foramina latéraux, et ils contrôlent la fonction et la sensation des jambes.

Source de la photo: SpineUniverse.com.

Structures anatomiques associées
La cavité abdominale se trouve directement en face de la colonne lombaire. Les intestins, les principaux organes et les gros vaisseaux sanguins sont positionnés près de la colonne lombaire. Ces structures molles peuvent rendre difficile une approche chirurgicale antérieure (avant) de la colonne lombaire.

Conditions dégénératives pouvant affecter la colonne vertébrale lombaire (bas du dos)

Les disques lombaires sont des structures résistantes, mais l'usure due à la vie normale peut provoquer leur décomposition et entraîner une arthrose du bas du dos (spondylose). Le processus dégénératif peut entraîner des changements importants dans l'anatomie de la colonne lombaire. Ces changements peuvent provoquer des lombalgies ou des symptômes aux jambes en raison de:

Perturbation interne du disque intervertébral
Mouvement anormal des vertèbres
Compression de la cauda équine et / ou des nerfs

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Processus dégénératifs affectant la colonne lombaire

Le processus dégénératif de la colonne lombaire comprend des caractéristiques distinctes. Certaines ou toutes les caractéristiques peuvent être présentes.

Caractéristique: dessiccation (déshydratation du disque)
La première étape de la dégénérescence se produit lorsque le noyau pulpeux commence à perdre de l'eau. Ce stade précoce n'est pas douloureux et s'appelle dessiccation, ce qui signifie essentiellement déshydratation. Finalement, le disque affecté perd de la hauteur et de la pression hydrostatique (équilibre) à cause de la perte d'eau.

Caractéristique: douleur discogène
Les fibres de l'anneau fibreux peuvent se déchirer et se rompre, provoquant une lombalgie soudaine mais persistante. Certains médecins appellent cela une douleur discogène parce que la douleur provient de l'intérieur du disque. La douleur discogène est également appelée douleur dorsale axiale mécanique, car la douleur survient lorsque le patient est actif.

Caractéristique: mouvement anormal
Un mouvement anormal se produit entre les corps vertébraux lorsqu'un disque ne fonctionne plus comme un amortisseur efficace. Trop de mouvement peut aggraver la douleur discogène. Trop de mouvement peut également causer des douleurs articulaires à facettes lorsque les surfaces articulaires recouvertes de cartilage s'usent.

Caractéristique: disque bombé ou disque rompu
Les restes d'un annulus fibrosus peuvent gonfler vers l'arrière dans le canal rachidien et provoquer une compression du nerf équin ou de la cauda. La compression des structures nerveuses peut provoquer des douleurs dans les jambes, des engourdissements et des picotements. C'est ce qu'on appelle la radiculopathie lombaire . Parfois, un disque se rompt complètement (hernies) et le noyau pulpeux entre en contact direct avec les structures nerveuses.

Caractéristique: éperons osseux
Les éperons osseux ( ostéophytes ) peuvent se développer n'importe où sur les vertèbres. Les ostéophytes peuvent faire saillie dans le canal rachidien et les foramina (voies nerveuses), provoquant une compression de la queue ou de la racine nerveuse.

Objectifs de la chirurgie de la colonne lombaire

Le but de la chirurgie du bas du dos est de réduire ou de soulager la douleur et de restaurer la stabilité de la colonne lombaire. Deux techniques chirurgicales générales aident à atteindre ces objectifs:

Décompression : élimination des tissus pressant contre une structure nerveuse. La décompression aide à réduire les symptômes radiculaires (douleur aux jambes, brûlure, engourdissement).
Stabilisation : limite le mouvement entre les vertèbres. La stabilisation aide à réduire les lombalgies mécaniques et les symptômes.

Techniques de chirurgie de la colonne lombaire

Les procédures de décompression lombaire sont généralement effectuées depuis la partie postérieure (arrière) et incluent les techniques ci-dessous.

Foraminotomie: Lorsque le matériel discal et / ou les éperons osseux pressent contre un nerf sortant du foramen (passage nerveux), une foraminotomie peut être effectuée. L'otomie est le terme médical pour faire une ouverture . Une foraminotomie agrandit l'ouverture du foramen et soulage la compression nerveuse.

Laminotomie et laminectomie: pour accéder au matériel discal envahissant le canal rachidien, une petite ouverture est pratiquée dans la lame. Lors d'une laminectomie, tout ou partie de la lame est enlevée (l' ectomie est le terme médical pour l' ablation ). Une laminectomie est réalisée pour soulager la compression de la moelle épinière ou pour accéder à un disque par l'arrière. La laminectomie est souvent utilisée pour traiter la sténose vertébrale lombaire, un rétrécissement du canal rachidien parfois causé par l'arthrite.

Facétectomie: implique une ablation complète ou partielle de l'articulation de la facette. Une facétectomie est réalisée pour réduire la compression des racines nerveuses ou pour accéder à l'espace disque.

Discectomie: ablation chirurgicale de tout ou partie d'un disque. La discectomie peut être réalisée de l'arrière (arrière) ou de l'avant (antérieur) à travers la cavité abdominale pour atteindre la colonne vertébrale.

Comprendre la stabilisation vertébrale

Toutes les procédures ci-dessus sont des techniques de décompression. La foraminotomie et la laminotomie ne perturbent généralement pas la stabilité de la colonne vertébrale. Cependant, comme les techniques de laminectomie, de facétectomie et de discectomie retirent quelque chose de la colonne vertébrale, la colonne lombaire peut nécessiter une stabilisation chirurgicale. Le spondylolisthésis (lorsqu'une vertèbre glisse sur celle ci-dessous) nécessite souvent une stabilisation. Les principales techniques de stabilisation sont présentées ci-dessous.

Fusion: Colle (fusionne) les os ensemble souvent à l'aide d'une greffe osseuse ou d'une substance biologique. La fusion arrête le mouvement entre 2 vertèbres ou plus et assure une stabilisation vertébrale à long terme. Lors d'une fusion lombaire, les corps vertébraux, les facettes articulaires et / ou la lame adjacents peuvent être fusionnés.

Lorsque la fusion est réalisée par derrière (postérieur), le chirurgien peut poser des bandes de greffe osseuse d'une vertèbre à celle ci-dessous. C'est ce qu'on appelle une fusion postérieure . Parfois, lorsque la lame est enlevée, la greffe osseuse est placée d'un processus transversal à celui ci-dessous. C'est ce qu'on appelle une fusion postérolatérale .

Les chirurgiens ont de nombreux choix de greffe osseuse, y compris l'autogreffe, l'allogreffe et les substances biologiques. L'utilisation de substituts osseux réduit les problèmes associés à la prise de l'os du patient pour une greffe osseuse (autogreffe). Un stimulateur de croissance osseuse peut être prescrit pour aider la colonne vertébrale à guérir après une procédure de fusion.

Instrumentation: les implants spécifiques de la colonne vertébrale, appelés instrumentation, sont régulièrement associés à la fusion. L'instrumentation comprend des dispositifs tels que des plaques, des tiges, des vis et des dispositifs intersomatiques. Ces appareils maintiennent la colonne vertébrale stable jusqu'à ce que la fusion guérisse. Certains types de dispositifs sans fusion peuvent être utilisés pour traiter la sténose vertébrale lombaire.

Comprendre la décompression et la fusion

Parfois, une décompression vertébrale et une fusion sont effectuées au cours de la même chirurgie. Cependant, ces procédures nécessitent une évaluation patient par patient. Vous trouverez ci-dessous les procédures lombaires courantes qui combinent la décompression et la stabilisation vertébrales avec la fusion et l'instrumentation.

Fusion intersomatique lombaire antérieure (ALIF): une ALIF est réalisée par l'avant de la colonne vertébrale ou autour de la cavité abdominale. Une discectomie complète (retrait du disque) est réalisée. Ensuite, des dispositifs intersomatiques entourés de greffe osseuse sont implantés dans l'espace disque vide. Les dispositifs et la greffe osseuse assurent la stabilité de la colonne vertébrale. Une plaque lombaire antérieure peut être fixée à L5-S1 pour plus de stabilité.

Parfois, une instrumentation postérieure supplémentaire, telle que des vis reliées à des tiges ou à une plaque, complète un ALIF. C'est ce qu'on appelle une procédure à 360 car la colonne vertébrale est approchée de l'avant et de l'arrière.

Fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF): Une PLIF est réalisée par l'arrière de la colonne vertébrale. La décompression est réalisée par laminectomie et discectomie. La colonne vertébrale est stabilisée à l'aide de cages ou d'entretoises intersomatiques et d'une greffe osseuse. Des vis pédiculaires reliées à des tiges ou des plaques sont fixées aux pédicules vertébraux au-dessus et en dessous du site de fusion pour compléter la stabilisation vertébrale.

Fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF): une TLIF est réalisée par le côté du corps dans lequel le patient a mal. Une facétectomie permet d'accéder à un espace discal sous le pédicule. La facétectomie et la discectomie décompressent le nerf affecté, et un appareil intersomatique et une greffe osseuse fusionnent la colonne vertébrale. Les vis pédiculaires avec tiges ou plaques assurent une stabilisation supplémentaire.

Fusion intersomatique lombaire latérale extrême (XLIF): XLIF est une procédure mini-invasive effectuée par le côté du corps. Après discectomie, un dispositif intersomatique est inséré dans l'espace discal vide pour assurer la stabilisation vertébrale. Des vis pédiculaires peuvent être utilisées pour une stabilisation accrue.

Disques artificiels lombaires : Certains chirurgiens implantent des disques artificiels lombaires. Une sélection soigneuse des patients est importante car un disque artificiel n'est pas toujours une alternative appropriée à la fusion du bas du dos. Un disque artificiel permet au mouvement de continuer, tandis que la fusion vertébrale arrête le mouvement.

Chirurgie de la colonne lombaire: une option viable lorsque le traitement conservateur échoue

Les procédures de la colonne lombaire sont parmi les opérations les plus réussies que les chirurgiens de la colonne vertébrale effectuent aujourd'hui. Cependant, la chirurgie de la colonne vertébrale pour traiter la dégénérescence lombaire n'est effectuée que si tous les traitements non chirurgicaux échouent. Les patients qui sont bien sélectionnés et qui ont la procédure chirurgicale appropriée récupèrent généralement rapidement et reprennent les activités dont ils jouissent.