Les patients pauvres en dépression en milieu urbain ne répondent pas bien au traitement

Dans une petite étude clinique publiée il y a quelques semaines, les chercheurs n'ont pas trouvé beaucoup de différence entre les trois groupes de traitement de sujets déprimés qu'ils ont étudiés - un groupe qui a reçu des médicaments antidépresseurs, un groupe qui a reçu un type spécifique de psychodynamique non couramment pratiqué. psychothérapie, et un groupe qui a reçu une pilule de sucre.

Mais il y avait des problèmes sérieux avec cette étude dès le début, des problèmes qui remettent en question non seulement la généralisabilité des résultats, mais aussi leur validité. Il est dommage que Reuters, qui a repris l’étude hier, ait passé sous silence les problèmes de méthodologie de l’étude et répété les résultats comme un fait nouveau et brillant.

Et facilement perdu dans la discussion est le meilleur résultat de tous - 16 semaines étaient tout ce qui était nécessaire à la plupart des personnes participant à l'étude (qui l'ont terminée) pour trouver une amélioration des symptômes de leur dépression, quel que soit le traitement.

Voyons ce qui ne va pas et ce que l’étude nous dit réellement…

Les chercheurs (Barber et al., 2011) ont étudié trois options de traitement - une forme de psychothérapie dynamique à court terme, appelée thérapie de soutien-expressive; deux types de médicaments antidépresseurs (d'abord sertraline [Zoloft], puis en cas d'absence de réponse après 8 semaines, venlafaxine à libération prolongée [Effexor ER]); et une pilule de sucre (autrement connue sous le nom de placebo). Il s'agissait d'une étude à trois bras assez traditionnelle, avec la bonne échelle de notation de Hamilton utilisée comme mesure de la réponse au traitement («La réponse à 16 semaines était définie comme un score HRSD17 ≤ 9 ou 50% de réduction du score HRSD17 et un score HRSD17 ≤ 12 . ”).

Vous savez que l’étude est en difficulté dès le départ lorsque les chercheurs commencent au 6ème paragraphe en notant les problèmes liés au recrutement du nombre de sujets nécessaires:

Une taille d'échantillon planifiée de 180 a été déterminée par une méthode qui tient compte de l'augmentation de la puissance statistique dans les plans à mesures répétées. En raison d'un recrutement plus lent que prévu, 156 patients (SET: n = 51; MED: n = 55; PBO: n = 50) ont été randomisés. Cet échantillon a permis de détecter une taille d'effet moyenne de 0,48 avec une puissance> 80% en comparant MED ou SET à PBO sur la période longitudinale.

Mais c’est pire que ce que les chercheurs ont laissé entendre… Dans les deux groupes de pilules (médicament et placebo), le taux d’abandon était de 40% des sujets, ce qui laissait des nombres beaucoup plus faibles à analyser - seulement 91 sujets ont terminé l'étude. C'est la moitié du nombre dont les chercheurs eux-mêmes ont déclaré avoir besoin pour mener l'étude. Aie.

Ce que cela signifie pour la science, c'est que l'étude est moins capable de détecter des relations positives dans les données et qu'elle est plus sujette à l'erreur lorsque quelques points de données pourraient par inadvertance fausser les résultats. Les chercheurs affirment que depuis autres ont soutenu que vous n’avez besoin que d’une taille de groupe de 5 à 7, ce n’est pas grave. Ils disent également que c'est normal qu'ils aient perdu autant de sujets en raison de l'attrition, car c'est ce que d'autres études ont montré lorsque votre groupe de sujets est plus diversifié sur le plan ethnique. Aucun de ces arguments n'est très convaincant.

Bien que les chercheurs n'aient pas atteint leurs taux de réponse cibles prédéfinis, tous les groupes ont montré une diminution des symptômes de dépression au fil du temps allant de 2 à 8 points sur l'échelle de notation de Hamilton qu'ils ont utilisée.

Environ 30 pour cent des sujets ont été classés comme «répondeurs» au traitement dans les deux groupes de traitement; 24 pour cent ont répondu dans le groupe placebo. Bien que cela ne semble pas tout à fait concorder avec le titre de Reuters, «Les antidépresseurs, la thérapie par la parole ne parvient pas à battre le placebo», c'est le cas parce que les différences entre les groupes n'étaient pas statistiquement significatives (bien que le groupe de psychothérapie ait connu environ un peu moins de la moitié le nombre d'abandons en traitement par rapport aux deux autres groupes - une différence assez significative si vous me demandez).

Ainsi, plutôt que de la taille médiocre des groupes de matières et des taux d'attrition élevés, à quoi les chercheurs attribuent-ils leurs résultats?

Plutôt que des problèmes de conception de l'étude ou de puissance, l'efficacité et les taux de réponse relativement faibles sont très probablement dus à des caractéristiques propres à cet échantillon. Contrairement à la plupart des essais d'efficacité, notre échantillon comprenait des patients urbains économiquement défavorisés, hautement comorbides, chroniques, déprimés de façon récurrente.

En effet, cela pourrait être une explication raisonnable, puisque la plupart des essais de médicaments sont menés sur des patients relativement «propres» et bien filtrés. Les chercheurs prennent généralement soin de présélectionner leurs patients, pour avoir la plus grande probabilité d'obtenir un résultat positif.

Le processus de recrutement se déroule généralement comme ceci… Vous avez plus d'un diagnostic? Vous ne pouvez pas être dans mes recherches. Avez-vous subi plusieurs traitements antérieurs? Disparu. Dépression récurrente? Disparu.

Bien que cela rend les données d’un chercheur plus «pures» (moins susceptibles d’être entachées par d’autres facteurs susceptibles d’affecter les résultats de manière inconnue), cela les rend également beaucoup moins semblables au monde réel. Dans le monde réel, les gens s'adressent à des professionnels avec de multiples problèmes, de nombreux traitements qui ont déjà échoué et d'autres problèmes complexes.

Nous nous retrouvons avec une étude qui n’a pas atteint son propre objectif de recrutement de sujets, qui a perdu 42% de ses sujets pendant que l’étude était en cours, puis n’a pas vraiment trouvé de différenciation entre ses trois groupes de traitement.

Cette recherche peut le mieux démontrer que lorsque vous essayez de mener un essai de recherche «dans le monde réel», ne soyez pas surpris par les résultats moins qu'écrasants - un fait connu de la plupart des cliniciens et des patients de longue date depuis des décennies. Cela démontre également la difficulté de mener une telle recherche «dans le monde réel» et ce qui se passe lorsque vous ne prêtez pas attention aux problèmes de recrutement et d’attrition au fur et à mesure qu’ils surviennent.

Référence:

Barber, J.P., Barrett, M.S., Gallop, R., Rynn, R.A., Rickels, K. (2011). Psychothérapie dynamique à court terme par rapport à la pharmacothérapie pour le trouble dépressif majeur: un essai randomisé contrôlé par placebo. Le Journal of Clinical Psychiatry. doi: 10.4088 / JCP.11m06831