Dilemme des médecins lorsque les femmes demandent une mastectomie prophylactique
Une nouvelle étude de l'Université du Michigan aborde un problème sociétal en constante évolution, car de plus en plus de femmes atteintes d'un cancer du sein choisissent de se faire enlever les deux seins, même lorsque le cancer affecte un seul sein.
Le dilemme est que la procédure, appelée mastectomie prophylactique controlatérale (CPM), est une chirurgie complexe coûteuse dont il n'a pas été démontré qu'elle améliore la survie.
Dans le cadre de cette recherche, des chercheurs du Comprehensive Cancer Center de l’Université du Michigan ont examiné l’interaction complexe entre les désirs des patients pour le traitement le plus étendu et la responsabilité des chirurgiens de minimiser les dommages.
«Nous avons émis l'hypothèse que les patients dont les premiers chirurgiens recommandaient de ne pas utiliser le CPM pourraient déclarer moins de satisfaction, et pourraient être plus susceptibles de demander un deuxième avis et de poursuivre la chirurgie par un deuxième chirurgien», explique l'auteur principal de l'étude, Steven J. Katz, M.D., M.P.H.
"Mais dans cette étude, une recommandation initiale contre le CPM a eu peu d'impact sur la satisfaction globale du traitement ou sur les décisions de poursuivre ou d'agir sur un deuxième avis."
L'enquête basée sur la population a révélé que peu de patients ont demandé un deuxième avis ou sont allés dans un hôpital différent lorsque leur chirurgien a recommandé de ne pas avoir de CPM.
De plus, les patients étaient extrêmement satisfaits de leur traitement, même lorsque leur chirurgien a renvoyé le CPM avec peu de discussion.
L'étude, publiée Chirurgie JAMA, est le premier à explorer ce qui se passe après qu'une patiente nouvellement diagnostiquée d'un cancer du sein unilatéral rencontre un chirurgien pour discuter de ses options.
L'enquête a demandé à 1140 patients qui envisageaient le CPM dans quelle mesure le CPM avait été discuté lors de leur première consultation et a enregistré la satisfaction des patients concernant leurs décisions chirurgicales, s'ils avaient ou non reçu un deuxième avis chirurgical et si un deuxième chirurgien avait opéré.
Dans cet échantillon large et diversifié de femmes nouvellement diagnostiquées avec un cancer du sein unilatéral, environ la moitié ont considéré la CPM.
Un quart de ces patients ont déclaré que leur chirurgien avait recommandé de ne pas utiliser le CPM; un autre 30 pour cent ont signalé aucune discussion substantielle sur le CPM.
En général, le mécontentement à l'égard de la décision chirurgicale était rare - seulement 7,6% des répondants. Le mécontentement était très faible - seulement 4% - parmi les patients dont les chirurgiens ont discuté du CPM mais ne l'ont pas déconseillé.
Bien qu'il soit encore relativement faible, le niveau d'insatisfaction était significativement plus élevé, 15%, dans les cas où le chirurgien recommandait de ne pas utiliser le CPM sans discussion de fond sur l'option.
Un deuxième avis a été sollicité par un répondant sur cinq et un patient sur dix a ensuite subi une intervention chirurgicale par un deuxième chirurgien.
Les femmes dont le premier chirurgien a recommandé contre le CPM n'étaient pas plus susceptibles de demander un deuxième avis ou de se faire opérer par un deuxième chirurgien.
Il s'agit de la dernière d'une série d'études menées par l'équipe de recherche sur la surveillance et les résultats du cancer basée sur la médecine du Michigan, examinant à la fois les perspectives des patientes atteintes du cancer du sein et des prestataires sur la prise de décision en matière de traitement en général et les problèmes de sur-traitement potentiel en particulier.
Il est le premier à recueillir des informations sur la première consultation chirurgicale du patient nouvellement diagnostiqué.
«L'attention et la préférence accrues pour le CPM chez les patients pour qui ce n'est pas un impératif clinique est un phénomène relativement récent», déclare Katz.
«C'est l'une des nombreuses considérations dans l'esprit des patients dont nous savons qu'ils sont naturellement anxieux et qui peuvent ressentir le besoin de prendre des décisions de traitement rapidement après le diagnostic.»
Katz note que les médecins recherchent des conseils sur la manière de répondre aux préoccupations des patients et de respecter leurs souhaits sans les exposer à un traitement plus étendu que ce qui est médicalement demandé ou les perdre au profit d'un autre chirurgien.
«Environ 95% des patientes atteintes d'un cancer du sein sont traitées par le premier chirurgien qu'elles voient», explique Katz. «Il est si important lors de ces consultations initiales que le patient et le chirurgien se sentent libres de discuter de toutes les options et de travailler ensemble pour déterminer la meilleure voie à suivre.»
Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires pour développer et tester des outils permettant de faciliter ces conversations cruciales, Katz estime que cette recherche devrait rassurer les chirurgiens.
"Cela démontre que le fait de ne pas recommander le CPM n'incitera pas nécessairement les patients à remettre en question les choix de traitement qu'ils font en partenariat avec leur chirurgien principal", dit-il, "ou à chercher ailleurs des conseils ou des soins."
Source: Université du Michigan
