Disectomie antérieure et fusion à l'aide de la technique Keystone de Simmons: discussion
Les deux patients avaient une douleur intense due à des conditions pathologiques du disque intervertébral, mais la cause de la douleur était différente pour chaque patient. SO était une danseuse de ballet active qui a commencé à ressentir une douleur référée à son épaule il y a 5 ans, qu'elle a attribuée à la douleur musculaire. Il est probable que cela se soit produit à la suite d'une dégénérescence discale en C5-6. En janvier 1991, elle a subi une extrusion aiguë du disque C6-7 qui affecte de manière caractéristique la racine C-7 produisant un engourdissement dans le majeur, une faiblesse dans le muscle triceps et une perte du réflexe triceps. Le fragment était si grand qu'il déplaçait la moelle épinière et risquait de causer des dommages permanents à cette structure (fig. 5, fig. 6). Elle a ressenti une douleur due à une inflammation et à une compression des racines C-7. Ses symptômes étaient graves et ne répondaient pas à la physiothérapie et au traitement chiropratique. Ils empêchaient le sommeil et nécessitaient l'utilisation de stupéfiants. Les symptômes cliniques de douleurs à l'arrière du bras et d'engourdissement au majeur étaient conformes à l'examen physique montrant une faiblesse du muscle triceps et une perte du réflexe triceps. L'extension du cou a produit un rétrécissement caractéristique du canal radiculaire nerveux reproduisant la sensation d'engourdissement dans sa main. L'élimination du fragment extrudé dans cette situation devrait produire un résultat de 95% bon à excellent et, en fait, SO est retourné en répétition 3 semaines après l'opération et continue de danser professionnellement deux ans plus tard (fig.7).
PM a également eu une douleur invalidante à la suite d'une pathologie discale, mais d'un type différent. Elle a développé une douleur à l'épaule qui a été initialement interprétée à tort comme une blessure à la coiffe des rotateurs et qui a ensuite entraîné presque une arthroscopie inutile de l'épaule. Pour aggraver les choses, elle a subi une blessure liée au travail et a subi une évaluation des accidents du travail qui a conclu qu'en raison de l'arthrogramme normal de l'épaule, elle n'était pas une travailleuse blessée qualifiée. PM présente une douleur caractéristique d'une articulation vertébrale dégénérative (fig.8, fig.9)
Les symptômes ne suivent pas un modèle de racine spécifique car la racine n'est pas gravement compressée. Certaines positions ou activités peuvent produire une irritation des racines, mais les symptômes sont transitoires et, dans un cadre de compensation, entraînent souvent des problèmes de crédibilité du patient. La douleur est typiquement ressentie dans le cou, et se réfère au trapèze et au bord médial de l'omoplate, tout comme la lombalgie est référée à l'articulation sacro-iliaque. Il peut produire de graves maux de tête dus au spasme des muscles insérés à la base du crâne. Il engendre non rarement des engourdissements dans les deux chiffres cubitaux du membre supérieur qui peuvent être confondus avec le syndrome du tunnel cubital, et est dû à un spasme des muscles scalènes compressant le tronc inférieur du plexus brachial. La douleur est aggravée par la flexion et la rotation du cou, et est généralement soulagée par un collier ou une traction cervicale. Une activité intense au-dessus de la tête, une position assise prolongée ou la conduite automobile aggravent la situation, le repos améliore les symptômes. Les symptômes de l'épaule étaient manifestement un hareng rouge, car l'abduction et la rotation externe de l'articulation de l'épaule n'ont provoqué aucune douleur. PM a réussi une discectomie antérieure et une fusion Keystone et est revenue à une activité normale maintenant 1 an après l'opération, même si elle avait une demande d'indemnisation d'un travailleur en cours (fig. 10).
Deux questions courantes se posent toujours dans la discussion de la fusion cervicale. La première est que vous n'auriez pas pu retirer le disque sans faire la fusion? La réponse est intuitivement évidente lorsque vous considérez que le disque intervertébral fait partie d'une articulation, et que l'élimination du cartilage de toute articulation entraîne une dégénérescence supplémentaire de cette articulation. Dans la colonne cervicale, cela conduit généralement à des douleurs cervicales plus invalidantes. La cascade de rétrécissement supplémentaire du disque intervertébral, de la formation de tissu cicatriciel, de l'attache radiculaire, de la formation d'ostéophytes, de la hernie discale récurrente, du piégeage radiculaire du rétrécissement du foramen et du mouvement douloureux de l'articulation vertébrale perturbée peut être arrêtée en insérant simplement la greffe Keystone. La réponse est que la discectomie cervicale antérieure doit toujours être réalisée par fusion.
La deuxième question fréquemment posée est: la fusion n'exerce-t-elle pas une pression excessive sur les disques adjacents et ne provoque-t-elle pas leur "usure"? C'est une question un peu plus difficile à répondre. La fusion de la colonne cervicale ne produit pas une situation parfaitement physiologique. Il y a généralement un raidissement de 1 ou 2 segments vertébraux qui devraient chacun se déplacer de 5 degrés dans des conditions parfaitement normales. Compte tenu du fait que seuls les disques gravement anormaux sont fusionnés et que ces disques eux-mêmes ne bougent pas de plus d'un degré ou deux et produisent eux-mêmes des spasmes et une raideur à cause de la douleur associée, il est peu probable que lorsqu'ils sont fusionnés, ils produiraient une quantité excessive pression sur les niveaux adjacents. Une étude multicentrique à long terme montre que seulement 7% des patients ont dû être opérés à un niveau adjacent en moyenne 10 ans après l'intervention. Dans chaque cas, il y avait un nouveau traumatisme important responsable de la blessure. Si le disque adjacent est affecté, il s'agit généralement du segment supérieur suivant. La fusion cervicale n'est pas parfaite. Les résultats sont supérieurs à la discectomie réalisée sans fusion. Dans la plupart des cas, les avantages de la procédure l'emportent sur le faible risque de devoir éventuellement faire quelque chose à l'avenir.
Les références
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Lecture suggérée
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