Opioïdes dans le traitement de la lombalgie aiguë

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Les opioïdes occupent le deuxième échelon de l'échelle analgésique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) dans le traitement de la douleur cancéreuse modérée à sévère et sont couramment prescrits pour la douleur postopératoire, où ils se sont avérés efficaces pour traiter les symptômes de la douleur locale et plus généralisée.

Les médicaments opioïdes produisent une analgésie en se liant à plusieurs types de récepteurs opioïdes, qui sont généralement liés par des composés opioïdes endogènes. Ces récepteurs sont généralement classés comme mu, kappa et delta, mais les médicaments opioïdes généralement prescrits sont des agonistes de type morphine, qui occupent le récepteur mu. Ces récepteurs sont situés à la fois en périphérie, sur les nerfs sensoriels et les cellules immunitaires, et au centre, dans la moelle épinière et le tronc cérébral.

Dans une étude de Brown et al, l'efficacité analgésique du diflunisal (Dolobid), 500 mg de pobid (par voie orale, deux fois par jour) après une dose de charge de 1000 mg a été comparée à celle de 300 mg d'acétaminophène avec 30 mg de la codéine dans le traitement de la douleur résultant de lombalgies initiales ou récurrentes. Au cours de cet essai de 15 jours, l'efficacité analgésique de chaque régime s'est avérée similaire, mais l'acceptabilité et la tolérance des patients se sont avérées supérieures pour le diflunisal. Cinq des 21 patients traités par l'acétaminophène et la codéine ont signalé des effets indésirables, notamment de la somnolence, des étourdissements, de la fatigue et des nausées, contre trois des 19 patients traités par le diflunisal.

Dans une étude portant sur 200 patients présentant une lombalgie aiguë, Weisel et al ont comparé l'efficacité analgésique de l'acétaminophène avec la codéine et l'aspirine plus l'oxycodone (c.-à-d. OxyContin). Bien qu'il n'ait pas été démontré que tous les analgésiques considérés entraînent un retour au travail plus rapide, une réduction de la douleur significativement plus importante, en particulier au cours des trois premiers jours de traitement, a été observée pour les personnes traitées par la codéine ou l'aspirine plus l'oxycodone.

Effet maximal du médicament: considération importante avec les médicaments opioïdes

Pour la plupart des opioïdes, l'effet médicamenteux maximal se produit dans une heure et demie à deux heures après l'administration orale, et une deuxième dose d'opioïdes peut être prise en toute sécurité deux heures après la première si les effets secondaires sont légers à ce moment-là. Des comprimés à libération prolongée sont également disponibles et s'avèrent souvent bénéfiques chez les patients dont la douleur fluctue plus rapidement. La puissance des agonistes opioïdes est généralement comparée à celle de la morphine.

Le chlorhydrate de tramadol (Ultram) est un analgésique à action centrale qui, bien qu'il ne soit pas chimiquement lié aux opiacés, se lie aux récepteurs mu. Son mécanisme d'action n'est pas complètement compris, mais il semble au moins en partie secondaire à son inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Il a été démontré que le tramadol fournit une analgésie supérieure à l'association acétaminophène-propoxyphène (c.-à-d. Darvocet) chez les patients souffrant de douleurs postopératoires sévères et d'une analgésie similaire, mais avec une plus grande tolérance, à la morphine chez les patients hospitalisés pour des douleurs cancéreuses.

Dans une étude de quatre semaines portant sur 390 patients âgés souffrant de douleurs chroniques secondaires à diverses conditions, le tramadol s'est révélé fournir une analgésie comparable à l'acétaminophène avec la codéine sans différence significative des effets indésirables associés. Des études supplémentaires révèlent le faible potentiel d'abus et l'absence de dépression respiratoire significative associée à l'utilisation du tramadol. L'individualisation de la posologie du tramadol est recommandée pour les personnes de plus de 75 ans, présentant une insuffisance rénale et une maladie hépatique importante.

Opioïdes: parvenir à un équilibre entre le soulagement de la douleur et les effets secondaires

L'objectif d'une prescription d'opioïdes réussie consiste à atteindre un équilibre tolérable entre l'analgésie et les effets secondaires souvent associés à la consommation d'opioïdes. La tolérance aux effets indésirables tels que la somnolence (somnolence), les nausées et les troubles de la pensée se produit généralement dans les jours ou les semaines suivant l'administration initiale des opioïdes. La constipation est un effet secondaire plus persistant, qui peut être géré avec des assouplissants et des laxatifs. La normépéridine, un métabolite de la mépéridine (Demerol), l'accumulation à doses répétées a été associée au développement d'anxiété, de tremblements, de myoclonie (spasmes musculaires) et de crises généralisées; les patients présentant une insuffisance rénale sont particulièrement à risque. La méthadone (Dolophine) présente une bonne puissance orale et une demi-vie plasmatique de 24 à 36 heures. L'accumulation de méthadone peut se produire avec des doses répétées, entraînant une sédation excessive les jours deux à cinq. Une dépendance physique peut se développer après plusieurs jours d'administration d'analgésiques opioïdes.

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Lorsqu'ils sont correctement utilisés, les opioïdes traitent avec succès la douleur difficile à traiter

Malgré les stigmates et les craintes de dépendance associés à leur utilisation, lorsqu'ils sont correctement utilisés par un médecin compétent, les analgésiques opioïdes traitent avec succès une douleur autrement insoluble.

Le rôle potentiel des opioïdes dans le traitement des lombalgies aiguës non malignes est limité ; réservé aux patients qui n'ont pas réussi à réaliser une analgésie adéquate à partir de médicaments alternatifs, c'est-à-dire. AINS plus ou moins un relaxant musculaire, ou qui ont des contre-indications à l'utilisation d'autres analgésiques. L'utilisation d'opioïdes dans le traitement de la lombalgie doit être limitée à la douleur qui ne répond pas aux médicaments alternatifs, tels que les AINS prescrits de manière appropriée ou lorsqu'il existe des contre-indications à l'utilisation d'autres analgésiques. Les opiacés peuvent être prescrits de manière appropriée dans le cas d'une hernie discale aiguë ou d'une autre blessure au dos afin de faciliter la restauration de la fonction et de réduire les stratégies compensatoires indésirables. Lorsqu'ils sont prescrits, les opioïdes doivent être utilisés selon un schéma posologique défini et non sur une base prn (au besoin). Un traitement opioïde chronique peut être une option chez certains patients qui ont échoué à tous les autres traitements. Ces patients doivent être surveillés pour une utilisation appropriée des médicaments à intervalles réguliers.

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Référence :
Malanga GA, et al. Traitement pharmacologique des lombalgies. In Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews, Philadelphie, Hanley et Belfus Vol.13, No.3, octobre 1999