Douleur dans le bas du dos
Incidence et impact
La lombalgie est extrêmement courante dans la société actuelle. Soixante-quinze pour cent de toutes les personnes souffriront de maux de dos à un moment donné de leur vie. Le coût total de la perte de productivité est énorme. Le mal de dos est la deuxième cause d'absentéisme au travail, après le rhume et représente 15% des arrêts maladie. Les blessures au dos entraînent 100 millions de jours de travail perdus par an et sont les blessures les plus coûteuses pour les employeurs. Le coût d'une réclamation pour blessure au dos dépasse de loin les autres. Le coût total moyen par réclamation en 1989 était de 18 365 $. Le temps joue un rôle important dans la récupération des maux de dos. Après 52 semaines d'invalidité pour blessure au dos et d'absentéisme, seulement 25% des travailleurs blessés retournent au travail. Après deux ans d'invalidité, le taux de retour est nul. Pour 85% des personnes souffrant de maux de dos, le principal site de blessure est la colonne lombaire inférieure.
Certaines des causes courantes de problèmes de dos sont des blessures aux disques (p. Ex., Hernie et interruption du disque interne, IDD) et des disques dégénératifs.
La bonne nouvelle est que la grande majorité des patients blessés au dos, probablement plus de 90%, se remettront complètement sans traitement chirurgical. Seulement 2 à 3% de la population souffrant de maux de dos ont une hernie discale et seulement 1% ont une compression d'une racine nerveuse (symptômes de jambe).
Lombalgie chronique / échec du dos
Le traitement des lombalgies chroniques qui se sont révélées réfractaires à une prise en charge non opératoire peut être difficile. Les résultats des traitements chirurgicaux précédents donnent souvent à réfléchir. Les taux de réopération de la colonne vertébrale ont été signalés entre 6, 9 et 37, 7%. Heithoff et al., Ont rapporté 25 000 à 50 000 cas d'échec du syndrome de chirurgie du dos survenant chaque année. Pour les raisons susmentionnées, le diagnostic approprié, un traitement efficace et, lorsque cela est indiqué, une chirurgie bien exécutée, sont absolument nécessaires. Sinon, il est trop facile d'ajouter à la population de patients chroniques «échoués».
Causes de la lombalgie
Certaines des causes courantes de problèmes de dos sont des blessures aux disques (p. Ex., Hernie et interruption du disque interne, IDD) et des disques dégénératifs . La dégénérescence discale touche environ 12 millions de personnes aux États-Unis, dont la plupart ont entre 20 et 65 ans. Environ dix pour cent des patients atteints de disques dégénératifs sont candidats à un certain type de chirurgie de la colonne vertébrale.
Le disque intervertébral sert d'amortisseur, de répartiteur de charge et d'espaceur. À mesure que nous vieillissons, le disque subit normalement des changements dégénératifs. Le disque perd sa capacité à retenir l'eau, ce qui entraîne une diminution de la capacité d'absorption des chocs et un rétrécissement des ouvertures nerveuses sur les côtés de la colonne vertébrale, ce qui peut pincer les nerfs. Il en résulte une raideur discale accrue souvent accompagnée de douleurs au dos et aux jambes. Les changements dégénératifs au sein du disque sont universels et représentent la majorité des lombalgies chroniques observées dans les cliniques de la colonne vertébrale.
Malheureusement, il n'y a pas d'association 1: 1 de la dégénérescence discale à la douleur. Dans une étude, 52% des disques dégénératifs étaient à l'origine des maux de dos des patients. L' IRM est un test relativement sensible pour la détection des changements dégénératifs au sein du disque intervertébral, mais est incapable de fournir une association de la douleur.
Discographie
Des tests supplémentaires sont nécessaires pour attribuer un statut de «générateur de douleur» au disque individuel. La discographie est acceptée comme évaluation du disque "procédure de choix". La discographie étudie et établit le rôle des disques intervertébraux dans la production de la lombalgie du patient.
Parfois, dans le passé, la valeur de la discographie a été remise en question. La littérature actuelle soutient la valeur de la discographie comme outil de diagnostic utilisé pour enquêter sur les affections rachidiennes douloureuses.
Candidats à la discographie
Qui est candidat et quand la discographie est-elle indiquée?
- Un patient qui éprouve des douleurs persistantes à la colonne vertébrale (cervicale, thoracique, lombaire).
- Une anomalie discale est suspectée.
- Les tests non invasifs n'ont pas fourni d'explication ni de source de douleur.
- Une corrélation douleur est souhaitée.
Les patients qui ont continué à souffrir malgré une chirurgie antérieure sont souvent des candidats à la discographie. Il existe de nombreuses variantes de la procédure de discographie. La méthode la plus couramment utilisée au KU Medical Center est celle de la discographie provocante. La discographie provocatrice est l'instillation d'une solution saline stérile (pas de colorant) dans le disque à la recherche d'une reproduction de la douleur du patient. La réduction exacte de la douleur soutient le rôle des disques en tant que «générateur de douleur», documentant un diagnostic spécifique et permet une intervention plus agressive.
Histoire de la discographie
La discographie a été initialement réalisée avec un colorant, alors que les techniques d'imagerie existantes ne fournissaient pas d'informations sur l'architecture interne du disque. Dans la plupart des cas actuels, nous utilisons l'IRM pour identifier les anomalies discales et le discogramme pour attribuer un statut de «générateur de douleur».
Historiquement, Lindblom (1940) a injecté des spécimens cadavériques avec des colorants contenant du plomb rouge et a examiné le modèle de distribution dans le disque. Erlacher (1952), a étudié 200 spécimens de disques de cadavre et a constaté que la discographie représentait fidèlement l'anatomie du disque. Les disques ont été sectionnés et étudiés pour la corrélation. Wiley (1968) a rapporté 1092 patients, trouvant la discographie un outil précieux avec très peu de complications. Dans une étude de l'IRM, des anomalies discales significatives ont été démontrées chez 28% des patients sans symptômes et sans douleur (28% de taux de faux positifs). Il est clair qu'une procédure est nécessaire pour mieux définir les résultats de l'IRM comme contribuant aux symptômes du patient. La discographie est la seule méthode qui relie directement une image radiographique à la douleur du patient.
Walsh et al (1990) ont réalisé une discographie provocante sur dix volontaires asymptomatiques indolores. Aucune douleur n'a été produite lors de l'injection. Cependant, 50% ont montré des modèles de colorants anormaux. Il a estimé que la corrélation de la douleur avec la procédure avait une spécificité de 100%. Simmon's et al (1990), ont suggéré que le traitement d'affections rachidiennes douloureuses basé uniquement sur les résultats de l'IRM pourrait conduire à un sous-traitement.
Colhoun et al (1988), ont étudié le succès des fusions réalisées avec une corrélation douloureuse prouvée par discographie. La satisfaction des patients a été atteinte dans 88% des cas. Lorsque la corrélation était absente, la satisfaction avec la procédure de fusion a chuté à 52%. La discographie a également été documentée comme utile dans le diagnostic de la pseudarthrose (échec de la fusion), Byrd (1992).
Indications pour la discographie
Nous croyons en l'indication suivante, pour la discographie:
- Échec de la thérapie conservatrice
- Tests diagnostiques - non concluants (équivoques ou incohérents)
- Persistance de symptômes graves - la chirurgie est à considérer
La discographie est une procédure ambulatoire, réalisée sous fluoroscopie biplanaire, anesthésie locale et conditions stériles. Lorsqu'elle est effectuée correctement et dans des «mains expérimentées», la principale complication est une courte période de douleur accrue. En bref, la discographie s'est révélée être une modalité diagnostique inestimable réservée à l'investigation des affections rachidiennes douloureuses où d'autres études non invasives n'ont pas été en mesure de fournir ou de confondre le diagnostic pour permettre un traitement plus agressif.
Interbody Cage Fusion
Une fois que le disque a été établi comme la source des patients chroniques, réfractaires aux soins conservateurs, incapacitants, lombalgies, l'une des avancées les plus excitantes de la chirurgie de la colonne vertébrale devient une modalité de traitement.
Les nouveaux systèmes de fusion intersomatique utilisent une cage filetée en titane innovante pour la fusion vertébrale. La technique est moins invasive que les autres méthodes. Les cages sont de petits cylindres en titane à filetage creux utilisés pour restaurer l'espace dégénéré du disque à ou près de sa hauteur d'origine, soulageant toute pression sur les nerfs du patient. Les résultats cliniques de l'étude sur la fusion intersomatique en cage, qui ont été examinés par la FDA, ont montré une réduction significative de la douleur et une augmentation des niveaux d'activité par rapport à d'autres méthodes de fusion.
Pendant la chirurgie, des parties du disque douloureux et une petite quantité d'os sont retirés, permettant l'insertion de l'implant. Une petite quantité d'os est ensuite prélevée du bassin et emballée à l'intérieur des implants de la cage. Cela permet à l'os de croître à travers et autour de l'implant fusionnant les corps vertébraux et soulage la douleur du patient. Le système de fusion de la cage intersomatique est implanté de l'avant (antérieur) lorsque cela est possible, car la récupération et la douleur postopératoire sont atténuées. Cependant, la décision sur l'approche chirurgicale est basée sur l'état du patient.
Avantages de l'Interbody Cage Fusion
Sur la base des résultats de l'étude clinique de la FDA et des comparaisons avec d'autres méthodes de fusion, le système de fusion intersomatique en cage offre de nombreux avantages par rapport aux méthodes de fusion traditionnelles.
Voici quelques-uns des avantages:
- La procédure s'est avérée avoir un faible taux de complications global.
- Le montant de la perte de sang pendant la chirurgie peut être beaucoup moins élevé que les autres types de fusion vertébrale.
- La douleur postopératoire peut être minimisée par une diminution de la quantité d'intervention chirurgicale.
- La procédure opératoire et la durée du séjour à l'hôpital peuvent être inférieures à celles des autres méthodes de fusion.
- Le retour aux activités quotidiennes peut être beaucoup plus rapide.
Résultats de la procédure de fusion de la cage intersomatique
Ces résultats suivent la tendance générale des soins médicaux vers des techniques chirurgicales moins invasives qui offrent de meilleurs résultats pour les patients. La première étude clinique contrôlée par la FDA sur les fusions de cage intersomatique comprend 947 patients. Les taux de réussite clinique des patients à deux ans après la chirurgie ont été mesurés dans les domaines suivants:
La mesure
- Patients rapportant une issue favorable - 89%
- Fonction maintenue ou améliorée - 94%
- Amélioration de la douleur - 85%
- Résistance maintenue ou améliorée - 94%
- Taux de fusion - 91%
Comme le montrent les chiffres, une avancée passionnante par rapport aux techniques précédemment disponibles.
Matériel fourni par le Dr Glenn M. Amundson
Utilisé par autorisation
