Le psychiatre sous la table

Le rabbin Nachman de Bratslav (1772-1810) est une figure brillante et controversée du judaïsme hassidique, peut-être mieux connue pour ses «contes» spirituels (Steinsaltz, 1993). L’une des histoires les plus célèbres de Rebbe Nachman, racontée à nouveau par le rabbin Alan Lew (Lew, 2008), concerne un prince

«… Qui en est venu à croire qu'il était une dinde. Il a enlevé tous ses vêtements et s'est mis sous la table et y a vécu sur des restes, des miettes et des os. Le roi a fait appel à de nombreux médecins, mais aucun d'entre eux n'a pu le guérir. Finalement, il fit venir un certain sage, qui se déshabilla et s'assit avec lui sous la table. Je suis une Turquie, lui dit le prince. «Je suis aussi une dinde», dit le sage. Les deux sont restés assis ensemble pendant très longtemps, puis le sage a dit: «Pensez-vous qu’une dinde ne peut pas porter de chemise? Vous pouvez porter une chemise et être toujours une dinde. »Alors le prince a mis une chemise. `` Pensez-vous que vous ne pouvez pas être une dinde et porter des pantalons? '' Le prince a donc mis son pantalon aussi, et de cette manière, le sage a persuadé le prince de mettre tous ses vêtements, de manger de la vraie nourriture, et finalement monter de dessous la table et s'asseoir à table, et à la fin, le prince a été complètement guéri.

Le rabbin Lew continue en citant Avraham Greenbaum, un enseignant contemporain de Bratslaver, qui développe l'histoire de Nachman:

«Le sage est allé sous la table, et la toute première chose qu'il a faite, sa première leçon, a simplement été de s'asseoir là. Vous auriez pu penser qu'il aurait été impatient de se lancer et de faire les premiers pas dans son plan pour guérir le prince. En fait, s'asseoir était la première étape. En effet, si vous pensez à l'histoire dans son ensemble, vous remarquez que la plupart du temps que le sage a pris pour guérir le prince a été passé simplement assis avec lui. En effet, la capacité de s'asseoir calmement est l'une des conditions préalables les plus importantes lucidité. » (Lew, 2008, italiques ajoutés).

Maintenant, je ne me suis jamais retrouvé sous la table avec aucun de mes patients, et je soupçonne que mes superviseurs auraient désapprouvé la pratique. Je ne pense pas non plus qu'il soit généralement sage d'entrer directement dans le monde délirant des patients psychotiques. (La plupart d'entre eux, très rapidement, ressentiraient une certaine insincérité à ce sujet, ou se sentiraient vaguement patronnés). Mais il y a une leçon dans l’histoire de Rabbi Nachman que j’ai appliquée, de manière très atténuée, lorsque je travaillais avec un patient psychotique extrêmement provocateur et rempli de haine. C'était un homme que j'ai décrit dans un article pour le New York Times (31 janvier 2006) en tant qu'individu «brillant et torturé» atteint de schizophrénie paranoïde chronique - et d'une forme virulente d'antisémitisme. L'une des bizarreries de son système délirant était l'idée que, s'il augmentait sa dose de médicament antipsychotique d'un seul milligramme, cela le blesserait ou le tuerait. En conséquence, il a insisté sur le fait qu'il ne prendrait que 30 milligrammes de Thorazine, un antipsychotique de «première génération» qui n'est presque plus jamais utilisé. Maintenant, trente milligrammes représentent environ un dixième d'une dose thérapeutique. C’était peut-être mieux que rien pour la schizophrénie de ce patient, mais à peine. J'ai passé des heures, lors de nos premières séances, à essayer de persuader Monsieur A. d'augmenter sa médication, même de quelques milligrammes. La réponse était toujours la même - toute augmentation le tuerait. Que pourrais-je faire d'autre sinon - dans un sens - me mettre «sous la table» avec Mr. A.?

Non, je n’ai pas affirmé ses illusions comme l’a fait le «sage» du récit de Rabbi Nachman. J'ai jugé cela trop risqué. Mais je me suis assis avec Mr. A. - beaucoup. Je lui ai aussi parlé des choses qui lui tenaient le plus à cœur: la théologie, la philosophie et les «significations cachées» des mots. Parfois, il m'envoyait des lettres dans lesquelles il soumettait mes commentaires à une sorte d'analyse mystique et kabbalistique, du type de,

«Vous utilisez le terme« paranoïa », docteur. La paranoïa est dérivée du grec, para- «au-delà» + noos «esprit». Notez la similitude entre «noos» et «noose». L'esprit est ce qui vous pend, docteur! Je dois donc aller au-delà du mental. (Ceci est juste une recréation du mode de pensée de M. A, pas une citation réelle).

Se retrouver «sous la table» avec MA signifiait, en partie, lui donner la liberté et la sécurité d'explorer ces préoccupations - et le respect d'un débat civilisé. En effet, je me suis souvent disputé doucement avec lui sur ses interprétations de mes mots, et il semblait apprécier cela. Après tout, c'était un homme dont les compétences médico-légales avaient été perfectionnées par les jésuites, dans les années qui ont précédé sa maladie calamiteuse.

Quant à ses médicaments, j'ai continué à prescrire la faible dose de chlorpromazine. J'ai décidé que se débattre avec MA à ce sujet ne mènerait qu'à son départ du traitement. Au moins, grâce à nos réunions régulières, je pourrais surveiller son état de santé général. En fait, il a accepté de faire effectuer des tests de routine en laboratoire, ce qui m'a permis d'exclure toute perturbation métabolique grave.

Parfois, «se mettre sous la table» avec des patients psychotiques signifie prendre leurs paroles très au sérieux, mais pas à la lettre. Cela signifie être prêt à rencontrer la langue du patient «à mi-chemin», plutôt que de répondre trop concrètement. Par exemple, si John, qui souffre de schizophrénie paranoïde, dit: «Ma mère empoisonne mon café», le thérapeute pourrait être tenté d'adopter une approche orthodoxe et dire: «Eh bien, d'après vos résultats de laboratoire et ce que je sais de votre mère, je pense que c'est très peu probable. Il n'y a rien nécessairement de mal avec cette approche, et parfois cela aide. Mais le plus souvent, la tentative du psychiatre d’être «l’ambassadeur de la réalité» tend à aliéner le patient psychotique. Il vaut parfois mieux se mettre à mi-chemin «sous la table» avec le patient. Alors je pourrais dire, en réponse: «John, on dirait que ta mère et toi avez une relation très amère. Je reprends délibérément - presque des jeux de mots - l'image du café empoisonné. J'utilise également un terme sensoriel très chargé pour caractériser la relation du patient avec sa mère: amer. D'après mon expérience, c'est souvent une approche plus prometteuse pour résonner avec le monde émotionnel du patient que de le rencontrer avec toute la force de la logique et de la raison occidentales.

L'écrivain Anatole Broyard a dit un jour: «À l'intérieur de chaque patient, il y a un poète qui essaie de sortir. Parfois, pour entendre le poème intérieur du patient, le thérapeute a besoin de profiter d’acoustiques inhabituelles: celles qui ne se trouvent que «sous la table».

Ron Pies, M.D. est professeur de psychiatrie et conférencier en bioéthique et sciences humaines à l'Université médicale SUNY Upstate à Syracuse, NY; et professeur clinique de psychiatrie à la Tufts University School of Medicine de Boston. Il est l'auteur de plusieurs manuels de psychiatrie, ainsi que du nouveau livre, Tout a deux poignées: le guide stoïcien de l’art de vivre.

Ressources:

Broyard, Anatole. «Docteur, parlez-moi.» Dans On Doctoring: histoires, poèmes, essais, édité par Richard Reynolds et John Stone, avec Louis LaCivita Nixon et Delese Wear, 166-172. New York: Simon et Schuster, 2001.

Lew A: Choose This Life, Rosh Hashanah II 5758. Consulté le 14/05/08 à: http://www.bethsholomsf.org/CBS/pages/page.phtml?page_id=240

Steinsaltz A: Les contes du rabbin Nachman de Bratslav. Northvale, Jason Aronson, 1993.

Maniez la plume, cédez l'âme: examen du rôle de la littérature en médecine: essai de «Linda».

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