Le NIMH a-t-il retiré le support du DSM-5? Non
Certains auteurs ont lu beaucoup plus dans cette déclaration qu'il n'y en avait réellement. Science 2.0 - un site Web qui prétend héberger "Les meilleurs scientifiques du monde, les lecteurs les plus intelligents d'Internet" - avait ce titre, "NIMH Deliver A Kill Shot To DSM-5". Psychology Today a déclaré: «Le NIMH retire son soutien au DSM-5». (Le DSM-5 est la nouvelle édition du manuel de référence utilisé pour le traitement des troubles mentaux aux États-Unis)
Alors est-ce que tout cela est vrai? En un mot, non. C'est le «journalisme» scientifique à son pire.
Critères du domaine de recherche du NIMH
Depuis 18 mois, le NIMH a travaillé sur un système de catégorisation différent pour classer les troubles mentaux, pour aider à poursuivre ses efforts de recherche (le NIMH est avant tout une organisation axée sur la recherche). Il s’agit du projet Research Domain Criteria:
Le NIMH a lancé le projet Research Domain Criteria (RDoC) pour transformer le diagnostic en incorporant la génétique, l'imagerie, les sciences cognitives et d'autres niveaux d'information pour jeter les bases d'un nouveau système de classification.
Le système de classification proposé fonctionne selon ces hypothèses:
- Une approche diagnostique basée sur la biologie ainsi que sur les symptômes ne doit pas être contrainte par les catégories DSM actuelles,
- Les troubles mentaux sont des troubles biologiques impliquant des circuits cérébraux qui impliquent des domaines spécifiques de cognition, d'émotion ou de comportement,
- Chaque niveau d'analyse doit être compris à travers une dimension de fonction,
- La cartographie des aspects cognitifs, circuits et génétiques des troubles mentaux donnera de nouvelles et meilleures cibles de traitement.
En bref, le NIMH tente de trouver un nouveau système de catégorisation qui tienne davantage compte de la biologie, de la génétique, des circuits cérébraux et de la neurochimie que nous avons découverts au cours des trois dernières décennies, la recherche est de plus en plus pertinente pour comprendre les troubles mentaux. .
Remplace-t-il le DSM-5?
Cela remplacera-t-il le DSM-5? Non, parce que, comme le note le Dr Insel, «C'est un projet d'une décennie qui ne fait que commencer.» Si l'effort NIMH remplace un jour le DSM, ce sera encore longtemps.
D'une manière ou d'une autre, cependant, Science 2.0 et Psychology Today croient que cette lettre suggère que le NIMH a «retiré» son soutien au DSM-5, ou a lancé un «coup de grâce» (quoi que ce soit!). Ces types de caractérisations sont-ils précis ou vraiment utiles?
Nous avons contacté Bruce Cuthbert, Ph. D., directeur de la Division de la recherche translationnelle chez les adultes à l'Institut national de la santé mentale pour obtenir des éclaircissements.
«Comme pour la plupart des changements dans la science, les changements dans les priorités de recherche nécessitent une transition», a déclaré le Dr Cuthbert.
«Étant donné que presque tous les chercheurs cliniques ont aujourd'hui grandi avec le système DSM à la fois en clinique et en recherche, il faudra un certain temps pour se faire une idée des relations entre les troubles DSM et divers types de phénomènes RDoC (à la fois en termes de types de symptômes, et en termes de gravité globale), apprenez à rédiger des demandes de subvention avec les nouveaux critères et faites évoluer de nouveaux critères d'examen. Donc, il y aura un certain temps pendant que ces passages pour piétons seront élaborés.
«Je dois également souligner que ces commentaires reflètent [uniquement] nos portefeuilles de recherche translationnelle.
«Notre Division des services et de la recherche interventionnelle soutient principalement la recherche menée dans des milieux cliniques pertinents pour la pratique clinique actuelle et la prestation de services. Ainsi, […] les subventions dans ces domaines continueront d'être principalement financées par les catégories DSM pendant un certain temps. »
C’est bien loin du retrait de l’ensemble du NIMH du DSM-5. Le NIMH dit simplement (à mon avis): «Écoutez, nous ne sommes pas satisfaits de la validité du DSM et de son manque de soutien pour les marqueurs biomédicaux des troubles mentaux. Nous travaillons sur un schéma différent, spécialement destiné aux chercheurs. Cela peut avoir une plus grande pertinence un jour - c'est notre espoir et notre vision. "
Pourquoi un nouveau système de diagnostic?
Mais là encore, les chercheurs en maladie mentale ont également promis des biomarqueurs depuis au moins deux décennies - avec peu de progrès notables à montrer pour leurs efforts.1
Pourquoi un nouveau système de diagnostic est-il nécessaire?
«Pour les troubles psychiatriques, nous ne pouvons pas utiliser efficacement une grande partie des connaissances que nous avons acquises sur le cerveau et le comportement au cours des 30 dernières années en raison de notre système de diagnostic basé sur les symptômes. En d'autres termes, les catégories définies par les symptômes ne correspondent tout simplement pas à toutes les connaissances que nous avons acquises sur les circuits cérébraux, la génétique et le comportement », a répondu le Dr Cuthbert.
«Nous savons que de nombreux mécanismes différents sont impliqués dans un trouble du DSM (hétérogénéité), alors qu'un mécanisme (peur, mémoire de travail, régulation émotionnelle) est généralement impliqué dans de nombreux troubles différents. [Cette] hétérogénéité fait échouer les tentatives de développement de nouveaux traitements. »
En effet, comme l'a écrit John Horgan de Scientific American,
Ironiquement, certaines sociétés pharmaceutiques qui se sont enrichies en vendant des médicaments psychiatriques réduisent maintenant leurs recherches sur la maladie mentale. Le «retrait» des sociétés pharmaceutiques de la psychiatrie, écrivait le mois dernier Steven Hyman, psychiatre et neuroscientifique à Harvard et ancien directeur du NIMH, «reflète une opinion largement partagée selon laquelle la science sous-jacente reste immature et que le développement thérapeutique en psychiatrie est tout simplement trop difficile. et trop risqué.
Les sociétés pharmaceutiques affirment qu'en moyenne, un médicament psychiatrique commercialisé est efficace chez environ la moitié des patients qui le prennent. Le Dr Cuthbert du NIMH suggère que «l'une des raisons de ce faible taux de réponse est le regroupement artificiel de syndromes hétérogènes avec différents mécanismes physiopathologiques en un seul trouble.
Le regroupement du NIMH semble donc être autant un effort pour stimuler le développement de nouveaux médicaments qu’un effort pour repenser le système de classification des troubles mentaux. Ce qui est un peu étrange, si vous y réfléchissez, car il existe une riche base de recherche montrant que les traitements non médicamenteux - tels que la psychothérapie - fonctionnent aussi bien (sinon mieux) pour le traitement de nombreux troubles mentaux.
S'il s'agissait de maladies médicales pures avec des biomarqueurs clairs et facilement définis, cela ne devrait pas être le cas. Après tout, la pensée positive ne peut pas guérir le cancer.2
«Ainsi, les troubles mentaux sont un domaine où nous devons transcender le système actuel fondé sur les symptômes si nous voulons progresser», conclut le Dr Cuthbert. «Entre autres choses, si vous devez attendre jusqu'à ce qu'un ensemble complet de symptômes soit présent avant de pouvoir définir un trouble (et il n'y a pas de données quantifiables sur les états à risque, comme c'est le cas pour, par exemple, la tension artérielle), alors la prévention est - par définition - impossible.
C'est tout simplement faux, à mon avis. Il existe une base de recherche solide et croissante qui démontre déjà que nous pouvons détecter la maladie mentale grâce à un certain nombre de mesures de dépistage précoce et des symptômes et mettre en œuvre des mesures de prévention. D'autres études démontrent des corrélations significatives avec certaines caractéristiques - des signes qui peuvent également être utilisés pour mettre en œuvre une prévention efficace.
«Le processus de recherche impliquera nécessairement une science complexe pour comprendre comment nous pouvons relier davantage de mesures basées sur les neurosciences à des symptômes et des résultats cliniques plus spécifiques et définis quantitativement», déclare le Dr Cuthbert du NIMH. «Cela ne signifie pas nécessairement pour autant que les systèmes de diagnostic du futur nécessiteront une batterie aussi complexe. Comme pour les biomarqueurs dans d'autres domaines de la médecine, une phase ultérieure consistera à trouver des évaluations qui peuvent être obtenues de manière réalisable dans des contextes cliniques (bien que cela ne signifie probablement pas, comme c'est le cas maintenant, que tous les troubles peuvent être diagnostiqués simplement assis chez un clinicien. Bureau)."
Est-ce une question d'argent?
Horgan suggère, peut-être, quelques arrière-pensées pour la déclaration de NIMH:
Le directeur du NIMH, Insel, ne le mentionne pas, mais je parie que sa décision DSM est liée à la nouvelle grande initiative du cerveau, à laquelle Obama a promis 100 millions de dollars l’année prochaine. Insel, je suppose, espère former une alliance avec les neurosciences, qui semblent maintenant avoir plus de poids politique que la psychiatrie. Mais comme je l'ai souligné dans des articles ici et ici sur l'Initiative du cerveau, les neurosciences n'ont toujours pas de paradigme global; il ressemble à la génétique avant la découverte de la double hélice.
Je ne suis pas aussi sceptique que Horgan, mais je pense que le moment choisi pour la lettre du Dr Insel est un peu curieux - juste avant le lancement du DSM-5, et juste après l’engagement public de 100 millions de dollars dans la recherche sur le cerveau.
Ce qui est clair, c'est que le NIMH est ne pas retirer prochainement le support pour l'utilisation du DSM-5. C'est le manuel de référence que tous les chercheurs et cliniciens utilisent aujourd'hui pour parler le même langage que la maladie mentale. Sans le même cadre de référence, la recherche - et le traitement - deviendraient impossibles.
Lectures complémentaires
Scientific American: la psychiatrie en crise! Le directeur de la santé mentale rejette la «Bible» psychiatrique et la remplace par… rien
Article de Science 2.0: NIMH livre un coup fatal au DSM-5
Notes de bas de page:
- David Kupfer, qui préside le groupe de travail DSM-5, a déclaré à Pharmalot: «La promesse de la science des troubles mentaux est grande. À l'avenir, nous espérons être en mesure d'identifier les troubles à l'aide de marqueurs biologiques et génétiques qui fournissent des diagnostics expréciseact qui peuvent être délivrés avec une fiabilité et une validité complètes. Pourtant, cette promesse, que nous anticipons depuis les années 1970, reste malheureusement lointaine. Nous disons aux patients depuis plusieurs décennies que nous attendons des biomarqueurs. Nous attendons toujours. » [↩]
- Bien que, pour être juste, la pensée positive puisse certainement aider dans son traitement global. [↩]
