Interventions non opératoires pour le syndrome d'échec du dos

Ralph Rashbaum, MD, un chirurgien orthopédiste de la colonne vertébrale, répond aux questions posées par SpineUniverse sur le syndrome d'échec de la chirurgie du dos (FBSS). Ici, le Dr Rashbaum explique quand la chirurgie n'est pas élective et des considérations importantes pour les patients et les chirurgiens.

Vous êtes un chirurgien orthopédiste, mais un grand partisan de l'intervention non chirurgicale. Pouvez-vous expliquer pourquoi?

Dr Rashbaum: L'un des plus gros problèmes auxquels je fais face dans une population de patients est la possibilité de récurrence de la douleur, quelle qu'en soit la raison. Notre travail en tant qu'intervenants est de garder les patients hors de la chirurgie de la colonne vertébrale s'ils n'en ont pas absolument besoin.

Il n'y a qu'une seule raison de subir une chirurgie de la colonne vertébrale - c'est le déficit neurologique progressif. En termes simples, cela signifie que le nerf d'un patient ou ses membres inférieurs s'affaiblissent progressivement. Ou, ils pourraient perdre la fonction intestinale ou vésicale. La perte de la fonction intestinale ou de la vessie est une indication absolue pour une chirurgie d'urgence. L'occurrence statistique de cela est d'environ 0, 4 de 1%, donc 99, 5% de ce que nous faisons est une chirurgie élective.

Un dysfonctionnement intestinal ou vésical indique que des soins médicaux urgents sont nécessaires. Source de la photo: Shutterstock.

Un autre indicateur absolu de la chirurgie est la déformation progressive. C'est là que la colonne vertébrale angule et crée des problèmes potentiels. Quatre-vingt-dix pour cent de ce que nous faisons consiste à traiter les maux de dos bénins. J'ai mal au dos, docteur, je ne veux pas ressentir ça. Les patients pensent souvent que la chirurgie est la réponse à une condition non causée par quelque chose de grave comme une infection ou une tumeur. Les patients obèses veulent une intervention chirurgicale, mais ils ne veulent pas changer leur mode de vie et devenir un participant actif à leurs soins. Ils veulent une solution instantanée et je ne veux rien avoir à faire avec ce type de population de patients désengagés.

La vue latérale de la colonne vertébrale d'un patient montre une infection du corps vertébral provoquant une déformation. Source de la photo: SpineUniverse.com.

Recommandez-vous que les patients souffrant de maux de dos consultent un spécialiste, même pour une chirurgie élective?

Dr Rashbaum: Absolument. Trop de chirurgies sont pratiquées par des cliniciens manquant d'expertise dans une spécialité chirurgicale. Les médecins deviennent des spécialistes dans un domaine particulier pour une raison. Un généraliste ne peut même pas rivaliser en termes de connaissances ou d'expertise.

Prenez la question de la médecine familiale. Qu'est-ce qu'un médecin de famille? Franchement, aujourd'hui, un médecin de famille est un médecin qui voit des patients dans son bureau et ne se rend presque jamais à l'hôpital. Pourquoi? Parce qu'il y a des hospitalistes. Les médecins de famille font-ils du bon travail? Cela ne fait aucun doute. Sont-ils nécessaires? Absolument. Les médecins de famille sont mal desservis, sous-payés, sous-représentés - et cela empire de plus en plus. Mais si vous payez un médecin de médecine interne de la même manière qu'un médecin de famille et que vous avez un problème cardiaque, pourquoi n'iriez-vous pas chez un cardiologue? C'est exactement ce qui se passe en chirurgie. Pourquoi aller chez un généraliste quand on peut aller chez le spécialiste au même prix.

Comment parlez-vous à un patient qui vient à vous avec un syndrome d'échec du dos (FBSS)?

Dr Rashbaum: Pour moi, la chose la plus importante est d'identifier le problème avant de blâmer. C'est ce qui, je pense, s'est produit au cours de la dernière décennie. Je vais vous l'expliquer et être aussi franc que possible.

Le temps est venu où nous, médecins, devons «sortir», si vous voulez, de mauvais médecins. Si un patient a subi une intervention chirurgicale pour quelque chose qui n'était absolument pas indiqué, je lui dirai que, à mon avis, ce n'était pas la bonne chose à faire. Je n'ai aucun scrupule à faire savoir à un patient que la chirurgie n'a peut-être pas été nécessaire.

Est-ce que cela augmente la probabilité que ce médecin soit poursuivi? Je pense que oui. Mais je ne peux pas protéger ce médecin et le laisser faire des ravages sur les patients. Si je vois un schéma, je suis prompt à dire au patient que je pense que cela a été mal fait et pour la mauvaise indication.

Vous considérez-vous comme un Lone Ranger lorsqu'il s'agit de souligner ce que vous considérez comme des normes de soins médiocres?

Dr Rashbaum: La plupart des chirurgiens sont-ils aussi francs que moi? J'en doute. Cela me cause-t-il des ennuis? Parfois. Mais pour moi, les patients doivent comprendre ce qui s'est passé. Ils méritent de connaître la vérité. Soit dit en passant, seul un très faible pourcentage de médecins opère en dehors de leur domaine, mais malheureusement, vous avez tendance à voir les mêmes résultats à la suite de la même intervention du chirurgien. Si vous vivez dans la communauté, vous connaissez les méchants. Vous connaissez les bons gars et vous connaissez les gars qui ont essayé et cela n'a tout simplement pas fonctionné, et ils sont toujours de bons gars.

Vous êtes donc un ardent défenseur. Serait-ce une description appropriée?

Dr Rashbaum: J'appuie la question d'un patient qui veut savoir s'il a eu tort ou non. Plus important encore, je dois leur permettre de se sentir à l'aise lorsque cela a été bien fait et que de mauvaises choses se sont produites. C'est pourquoi nous avons donné un consentement éclairé. Si un patient est sur le point de subir une procédure, l'État stipule que certaines choses peuvent survenir à la suite de la chirurgie, sans implication d'opérer en dessous de la norme de soins. Lorsque ces choses se produisent, cela ne signifie pas nécessairement que les choses ont été bien faites, et cela n'implique certainement pas que les choses ont été mal faites. C'est à moi de dire la vérité au patient, puis de déterminer ce qui doit être fait.

Donc, nous voyons ce qui s'est passé, nous savons ce qui ne va pas, et maintenant nous devons continuer. Je pense que je peux vous aider ou je ne pense pas que vous ayez besoin d'une intervention chirurgicale. Il s'agit d'une considération importante lorsque vous essayez de savoir quoi faire ensuite. Si j'ai une excellente méthode du point de vue de la chirurgie reconstructrice de la colonne vertébrale pour leur permettre de bénéficier dans une certaine mesure, alors je leur dis que c'est ce qui est nécessaire, et nous avancerons ou non. Parfois, je dirai simplement que vous n'êtes pas candidat à la chirurgie reconstructive, mais que vous êtes candidat à une thérapie de la douleur bien définie; par exemple, le stimulateur de la moelle épinière ou une pompe à stupéfiants si les stimulateurs ne fonctionnent pas. Il faut donner de l'espoir aux patients car ce sont des gens qui sont profondément déprimés, et pour la plupart, à fortes doses d'opioïdes qui ne fonctionnent pas.