«Peur, paranoïa et pression»: défis pour accéder au traitement médicalisé pour la dépendance aux opioïdes
MAT est une approche de traitement qui combine des médicaments avec des conseils et des thérapies comportementales pour traiter les troubles liés à l'usage de substances. Les médicaments utilisés dans MAT sont approuvés par la FDA et dictés cliniquement; cependant, plusieurs problèmes d'accès aux MAT créent des obstacles à son plein succès dans l'atténuation de l'épidémie d'opioïdes. L'accès à l'assurance et la couverture, la géographie / emplacement, le coût du traitement et la politique en matière de médicaments apparaissent comme les principaux problèmes d'accès aux MAT pour le traitement de la dépendance aux opioïdes.
Selon la Commission présidentielle sur la lutte contre la toxicomanie et la crise des opioïdes, les installations de traitement des troubles liés à l’usage de substances offrant des programmes de traitement des opioïdes améliorés par MAT peuvent être rares, en particulier dans les zones rurales. Parmi les comtés les plus ruraux des États-Unis, 55% n'ont pas d'établissement de traitement de la toxicomanie. À plus grande échelle, 85% des comtés américains ne disposent d'aucun établissement d'OTP qui fournit des MAT pour les personnes diagnostiquées avec un trouble lié à l'usage d'opioïdes. Un accès accru réduira les épisodes de surdose et les décès. Pour y parvenir, les professionnels de la santé publique et les législateurs doivent collaborer à l'élaboration d'un nouveau cadre d'atténuation des épidémies d'opioïdes enraciné dans des données plus solides, des communications interopérables plus solides et une meilleure surveillance de l'industrie entre les gouvernements, les prestataires de soins de santé et les assureurs.
Accès et couverture d'assurance
Les assurances financées par le gouvernement font particulièrement défaut dans le traitement des troubles liés à l'usage de substances. Par exemple, la couverture Medicaid du traitement de la toxicomanie et des médicaments tels que la buprénorphine varie considérablement selon les États et selon que le plan Medicaid de l'État est offert ou non dans le cadre de soins gérés ou d'arrangements HMO. La couverture dans de nombreux États est également soumise à des règles sur l'autorisation préalable et la nécessité médicale. En 2013, seuls 13 programmes d'État Medicaid incluaient tous les médicaments disponibles pour le traitement des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes dans leurs listes de médicaments préférés (PDL) Medicaid. Le gouvernement n'a actuellement pas publié de chiffres actualisés.
Ces restrictions ont diminué au fil du temps, en particulier en témoigne la loi de 2008 sur la parité en santé mentale et l'équité en matière de toxicomanie de Paul Wellstone et Pete Domenici (MHPAEA). La Loi affirme que si un assureur couvre les prestations liées à la santé mentale ou aux troubles liés à l'usage de substances, il ne peut pas imposer de limites à ces prestations de manière disproportionnée par rapport aux prestations médicales / chirurgicales. À mesure que de plus en plus de traitements médicaux pour la dépendance aux opioïdes deviennent disponibles, plus ces traitements sont inclus dans les soins et l'éducation du système médical.
L'application de la MHPAEA est vitale pour garantir que cette tendance se poursuit; la nécessité de surveiller et d’appliquer systématiquement la MHPAEA avec un outil normalisé et l’application de sanctions réelles en cas de non-respect sont actuellement en discussion au sein de la Commission présidentielle. Assurer la parité dans la couverture d'assurance des services de santé mentale et de traitement de la toxicomanie est essentiel pour combler correctement les lacunes d'accès aux MAT hébergées par les fournisseurs d'assurance.
Politique fédérale sur les médicaments
Les dérogations à la buprénorphine sont régies par la Drug Addiction Treatment Act (DATA), qui «renonce à l'obligation d'obtenir un enregistrement séparé de la Drug Enforcement Administration (DEA) en tant que programme de traitement des stupéfiants (NTP) pour les médecins qualifiés administrant, dispensant et prescrivant ces FDA spécifiques. substances contrôlées approuvées. » La Loi impose une limite de 30 ou 100 patients à tout moment pour lesquels les médecins qualifiés peuvent fournir des MAT; le numéro exact du patient dépend de l'autorisation individuelle du Centre de traitement de l'abus de substances. Malheureusement, en juin 2018, 56,3% de tous les comtés ruraux des États-Unis n'avaient toujours pas de médecin dispensant des données.
Bien que limitative à certains égards, la politique fédérale a par ailleurs élargi la disponibilité du MAT des fournisseurs. La Comprehensive Addiction and Recovery Act de 2016 a autorisé la Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) à étendre aux infirmières praticiennes et aux adjoints au médecin la possibilité de demander des dérogations à la buprénorphine. Les barrières d'accès des fournisseurs au MAT diminuent progressivement en général à mesure que la MAT devient plus largement acceptée et inscrite dans la politique pharmaceutique fédérale américaine.
Défis géographiques
La méthadone est colorée par une stigmatisation historique qui lui impose un système de réglementation archaïque, exigeant un permis différent des autres MAT et perpétuant la notion qu'il s'agit simplement d'un autre opiacé. Cela limite considérablement sa disponibilité géographique - environ seulement 10% des établissements de traitement de la toxicomanie conventionnels aux États-Unis fournissent des MAT en général pour les troubles liés à l'usage d'opioïdes. Pour cette raison, la méthadone est l'un des MAT les plus difficiles d'accès.
En tant que distinction importante entre les MAT, la méthadone est soumise à une posologie quotidienne observée requise dans une clinique de méthadone, tandis que la buprénorphine peut être prescrite dans un cabinet médical local et peut être obtenue dans les pharmacies locales. Du point de vue du patient, ceux qui suivent un traitement à la méthadone pourraient être confrontés au défi de parcourir une distance physique décourageante jusqu'à une clinique. Bien que l'accès à la buprénorphine ne dépende pas des cliniques de prescription, il dépend de la disponibilité de médecins qualifiés et de pharmacies participantes qui transportent de la buprénorphine, qui peut également être extrêmement limitée selon l'état et le comté.
Coût MAT
En juin 2018, le traitement à la méthadone coûte environ 126,00 $ par semaine ou 6552,00 $ par an, tandis que la buprénorphine est légèrement moins chère à environ 115,00 $ par semaine ou 5980,00 $ par an. De plus, la buprénorphine injectable et implantable coûte cher - environ 1 000 $ pour un traitement. La hiérarchisation des formulaires contribue à ce problème de coût. Les MAT injectables et implantables sont plus difficiles à se procurer car ils doivent être achetés avant l'heure d'administration et ensuite remboursés plus tard. Cependant, de nombreux médecins ne sont pas à l'aise pour absorber ces coûts élevés avec une période d'attente incertaine pour le remboursement.
Atténuer les écarts d'accès
Premièrement, davantage de recherche et de surveillance sont nécessaires, en particulier sur les besoins des populations rurales, sans abri et sous-assurées / non assurées. Ces groupes de patients sont peu représentés dans les recherches actuellement disponibles sur les épidémies d'opioïdes. Le Bureau de la politique nationale de contrôle des drogues peut donner un coup de main encore plus fort à l'effort de recherche en parrainant des enquêtes supplémentaires au niveau fédéral qui peuvent approfondir la crise telle qu'elle existe pour ces personnes privées de leurs droits.
Deuxièmement, le gouvernement fédéral devrait créer un environnement de données intégré qui associe les données accessibles au public aux données propres à l'agence. Le partage transparent de l'information est essentiel à une solide collaboration des efforts au sein des communautés médicales et de la santé publique qui participent à l'atténuation de la crise des opioïdes. Avec un cadre de communication plus rationalisé, les États et le gouvernement fédéral peuvent garantir un public plus informé et motivé à rechercher des MAT dans le processus de rétablissement.
Troisièmement, les États doivent évaluer les écarts d'accès aux MAT dans leurs comtés les plus touchés, puis investir en conséquence le financement MAT pour l'abus d'opioïdes. Les services de traitement de qualité et la main-d'œuvre associée n'ont pas réussi à se développer proportionnellement en réponse à la crise croissante. Les médecins doivent s'efforcer de plus en plus d'obtenir une formation sur l'administration MAT et des dispenses de données pour fournir un traitement à la buprénorphine pour la dépendance aux opioïdes.
Bien que ces solutions soient difficiles, prennent probablement du temps et risquent d’être embourbées dans la politique, leur succès est impératif pour minimiser, et idéalement arrêter, les pertes en vies humaines qui ont été la pierre angulaire tragique de la crise des opioïdes dans notre pays.
