DSM-V: suggestions de changement
Le DSM est utilisé par les cliniciens du domaine de la santé mentale pour diagnostiquer les troubles mentaux selon les listes de symptômes contenues dans le livre. Le DSM est également utilisé par les chercheurs pour s'assurer que lorsqu'un chercheur parle de traitements pour la «dépression majeure», un autre chercheur utilisera la même définition de «dépression majeure».
Je ne suis pas un défenseur du processus de révision de DSM, comme l’ont noté des articles de blog précédents. Mais j'ai remarqué que parfois la critique passe de préoccupations bien formulées (par exemple, le manque de transparence dans le processus; la signature d'accords de non-divulgation par les personnes impliquées, etc.) à une hyperbole et une série interminable de «quoi- si c'est.
Je n’ai pas vu de critiques expliquer en quoi le DSM est différent de la CIM-10 (PDF) de l’Organisation mondiale de la santé, qui est le livre international des diagnostics de santé. Il fait également l’objet de révisions régulières, un processus parfois controversé. Et comme le DSM, il le fait à de très longs intervalles (la CIM-10 a été publiée pour la première fois il y a 23 ans et ne subit que maintenant une révision qui aboutira à la CIM-11).
Mais c’est la nature de ces efforts. Vous ne pouvez pas mettre à jour ou apporter des modifications à ce qui est largement décrit par des symptômes comportementaux subjectifs (dans le cas du DSM) - par exemple, des choses que vous auto-déclarez sur la façon dont vous vous sentez ou vous comportez - sans vous engager dans une controverse. Et il faut du temps pour résoudre tous les problèmes. Essayer de transformer ce qui est censé être un processus réfléchi et axé sur la recherche dans un processus en évolution rapide et en constante évolution semble mal avisé et à courte vue.
Si vous n'êtes pas d'accord avec la validité de ce processus de diagnostic, c'est un argument valable et légitime. Beaucoup le font et réclament des méthodes alternatives pour classer les dysfonctionnements comportementaux (même si aucune n'a jamais décollé). Mais c'est un argument très différent de l'argument que je vois faire la plupart des critiques, comme celui-ci du New Scientist:
Ce n’est pas forcément le cas. Avec l'avènement d'Internet, il n'est plus nécessaire de réécrire d'un seul coup les critères diagnostiques de l'ensemble de la psychiatrie.
En dehors du célèbre Wikipédia, je ne connais pas un seul ouvrage de référence qui n'ait emprunté que des mises à jour électroniques constantes. Est-ce vraiment une suggestion judicieuse sur la façon de gérer un système de soins de santé mentale, où les diagnostics changent constamment et sont «mis à jour»? De manière réaliste, quel clinicien ou chercheur va suivre un tel système? Et comment cela éliminerait-il la controverse de la mise à jour des diagnostics eux-mêmes?
Ce qui nous ramène à la stabilité des catégories et des définitions de diagnostic. La plupart des diagnostics devraient être tels que la plupart des cliniciens et des chercheurs les utilisent - stables et inchangés, pour la plupart. Aujourd'hui, presque tous les cliniciens en santé mentale peuvent faire ressortir les critères diagnostiques de la dépression majeure et le différentiel du trouble bipolaire. Si ceux-ci changent chaque année, voire tous les cinq ans, cela signifie un réapprentissage constant des connaissances que les cliniciens et les chercheurs pensaient connaître (et doivent utiliser quotidiennement).
Ce qui ne veut pas dire que les diagnostics ne devraient pas être mis à jour lorsque la prépondérance des preuves issues de la recherche suggère que l’ensemble actuel de symptômes est incomplet ou erroné. Juste que les diagnostics ne devraient pas être ces cibles mobiles en constante évolution.
Une partie de la responsabilité de la controverse actuelle peut être attribuée aux commentaires mal réfléchis de David Kupfer, président du groupe de travail DSM-V. Kupfer ne semble pas comprendre la signification du système de diagnostic et comment il est réellement utilisé par des centaines de milliers de personnes au quotidien. Vous ne pouvez pas simplement lancer des commentaires sur le fait qu '"il n'y a pas de contraintes sur le degré de changement" qui peut être apporté dans le DSM-V et vous attendre à ce que cela convienne bien aux personnes qui dépendent réellement du DSM. Comme je l’ai déjà dit, malgré les commentaires de Kupfer, il n’y aura pas de modifications significatives et révolutionnaires du DSM-IV actuel. Comment le sais-je? Car cela remettrait en question l'utilisation continue du DSM-V dans la pratique clinique et de recherche. Les cliniciens, les chercheurs et les compagnies d'assurance aux États-Unis pourraient assez facilement passer aux critères de la CIM-10 (qui sont en grande partie les mêmes que les critères du DSM-IV) et simplement ignorer le DSM-V.
Les groupes de travail ont besoin de la confidentialité pour travailler sur leur entreprise, mais cette entreprise doit alors être rendue publique en temps opportun. Les projets de loi au Congrès, par exemple, sont rédigés et débattus à huis clos, ce qui est la façon dont la plupart des organisations à but non lucratif, des universités, des entreprises et même certains chercheurs mènent leurs activités ordinaires. Tenter de mener des affaires importantes dans un groupe de plus d'une douzaine ou de deux personnes n'est pas seulement difficile, cela peut être carrément impossible. Mais les procès-verbaux des réunions et la transparence font partie du processus gouvernemental, et nous attendons la même chose de nos organisations à but non lucratif chargées d'une mise à jour aussi importante.
Correction du processus de révision DSM
Tout cela suggère des idées évidentes pour améliorer ce processus à l'avenir:
1. Les réunions des groupes de travail devraient être plus transparentes. Bien qu'ils ne nécessitent pas nécessairement une transparence absolue à 100% en temps réel, les procès-verbaux des réunions doivent être mis à la disposition du public (pas seulement des résumés nettoyés). Les mises à jour devraient avoir lieu plus de deux fois par an (nous n'avons eu qu'une seule mise à jour de groupe de travail en 2009, il ne reste plus que deux semaines dans l'année).
2. Le livre doit être publié sous forme de projet et ouvert aux commentaires et révisions pendant au moins 6 mois. Quelle meilleure façon de résoudre les préoccupations ou les problèmes les plus évidents qui découlent d'une révision comme celle-ci que de l'ouvrir à un examen public avant sa publication finale?
3. Les rédacteurs en chef doivent répondre publiquement aux critiques, questions et préoccupations pertinentes et ciblées au sujet du projet dans le cadre d'une série de conversations continues et respectueuses. Si le BMJ peut prendre et publier des réponses rapides aux documents de recherche, pourquoi d’autres organisations ne peuvent-elles pas suivre leur exemple?
4. Les nouveaux diagnostics à ajouter doivent répondre à un ensemble de critères minimaux, publiés et convenus à l'avance. Quelle meilleure façon de garantir que les diagnostics d'intérêt particulier ne figurent pas dans le livre que d'avoir à l'avance un ensemble de critères objectifs fondés sur la recherche?
5. Les présidents des équipes spéciales du DSM doivent s'abstenir de parler aux médias pendant ce processus. Les médias sont dans une entreprise différente de celle des chercheurs travaillant à la mise à jour d'un manuel de diagnostic, et ils ont des objectifs très différents. Les médias existent parfois pour générer des controverses et des histoires, même au détriment des connaissances réelles. «Tester les diagnostics» devant le tribunal de l'opinion publique n'est pas un moyen d'écrire un ouvrage de référence scientifiquement fondé.
6. Abandonnez les vieilles idées jamais adoptées. Les groupes de travail DSM peuvent apprendre beaucoup de l'histoire. Le concept d'essayer de lier les diagnostics à des échelles de gravité a été quelque peu essayé (par exemple, le GAF), et a échoué. L'imposer aux cliniciens (et aux chercheurs) alors que ce n'est manifestement pas un concept clairement et largement accepté est intenable et imprudent. Il a également le potentiel de créer des dysfonctionnements et des troubles là où il n'y en a pas.
7. S'assurer que les groupes de travail sont un mélange équilibré de cliniciens et de chercheurs réels et que les conflits d'intérêts sont déclarés. Beaucoup de gens pensent que les groupes de travail actuels sont trop biaisés en faveur des chercheurs universitaires, qui ne pratiquent généralement pas. Facilement corrigé par un processus minutieux d'équilibrage et de vérification à l'avance. Les conflits d'intérêts doivent être notés à l'avance et les groupes de travail doivent être organisés en tenant compte de ceux-ci (par exemple, pas plus de 25 ou 30% des membres ne devraient avoir de tels conflits passés - et non actuels).
8. Videz les accords de non-divulgation. Ils n’ont pas besoin d’eux dans ce processus. Le simple bon sens devrait être remplacé à la place. Si les comptes rendus des groupes de travail sont régulièrement disponibles, ils parleront d'eux-mêmes (et n'auront pas besoin des autres pour interpréter ce qui est réellement discuté).
* * *Malheureusement, je sais qu’aucune de ces suggestions ne sera adoptée pour la révision actuelle, en raison de la taille des ego impliqués et de la conviction que «rien n’est cassé» dans le processus actuel. Mais peut-être que l'American Psychiatric Association est à l'écoute et travaillera à la mise en œuvre de certaines de ces idées pour les futures révisions du DSM. Parce que si le processus ne change pas, le DSM peut en effet suivre le chemin de l'oiseau dodo.
Vous êtes invités à lire ici le long historique des problèmes actuels avec le processus de révision du DSM-V: Guerre civile de la psychiatrie et éditorial d’accompagnement, Time’s up for psychiatry’s bible.
