Une seule étude peut-elle avoir une telle influence sur le traitement du TDAH?

Imaginez que dans un monde où des milliers de nouvelles études sont publiées chaque année, et des centaines d'études sont menées sur une seule condition, cette étude étincelante et étalon-or a la capacité de déterminer complètement le cours du traitement pour une condition. Depuis des décennies.

Si vous trouvez cette situation hypothétique difficile à avaler, vous n’êtes pas seul. Les experts et les spécialistes d’une affection telle que le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) s’appuient rarement sur les résultats d’une seule étude pour orienter leurs décisions de traitement. Et même lorsqu'ils le font, cela se fait presque toujours dans le contexte des besoins individualisés d'un patient spécifique.

Une seule étude peut-elle donc avoir une telle influence sur le choix des traitements du TDAH? Découvrons-le.

La recherche magique revendiquée est l’étude Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder du NIMH publiée en 1999 (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, écrit pour Le New York Times, dit:

Mais rétrospectivement, même certains auteurs de l'étude - largement considérée comme l'étude la plus influente jamais réalisée sur A.D.H.D. - craindre que les résultats surpassent les avantages des médicaments, décourageant les traitements importants axés sur la maison et l'école et en fin de compte fausser le débat sur les traitements les plus efficaces (et les plus rentables).

Considéré par qui? Schwarz ne le dit jamais. Il s'agit clairement d'une étape importante dans la compréhension du traitement du TDAH. Mais toute la science est en constante évolution, et ni les chercheurs ni les cliniciens ne se penchent sur une étude publiée il y a 14 ans et dit: «Eh bien, nous avons répondu à cette question, fermons la boutique et appelons-la un jour.»

Alors, quel est exactement le problème avec cette recherche rigoureuse financée par le NIMH1?

L'étude a été structurée pour mettre l'accent sur la réduction des symptômes d'impulsivité et d'inattention, pour lesquels les médicaments sont conçus pour fournir des résultats rapides, ont déclaré plusieurs chercheurs lors d'entretiens récents.

L’accent a été moins mis sur l’amélioration des compétences scolaires et sociales à long terme des enfants, ce que la thérapie comportementale aborde en apprenant aux enfants, aux parents et aux enseignants à créer des environnements d’apprentissage moins distrayants et plus organisés2.

La dernière fois que j'ai regardé, les symptômes d'impulsivité et d'inattention sont au cœur de la définition du TDAH. Il n’est donc pas vraiment surprenant que l’étude se soit concentrée sur ces symptômes.

Les faibles compétences sociales, en revanche, sont davantage perçues comme un résultat de ces types de symptômes - une incapacité à s'engager dans une attention soutenue à une activité - plutôt que comme un problème autonome. Les personnes atteintes de TDAH ont des problèmes de fonctionnement scolaire et de compétences sociales en raison de problèmes d'inattention et d'impulsivité.

Personne ne dirait qu'il est également vital d'aider les enfants à faire face à ces problèmes connexes. Et les preuves sont claires - il a été démontré que les traitements comportementaux sont utiles pour les enfants atteints de troubles concomitants et de ce type de symptômes connexes. Mais ils se sont révélés beaucoup moins efficaces dans le traitement des principaux symptômes du TDAH.

Une étude peut-elle effacer toutes les autres recherches sur le TDAH?

Mais même si nous voulons remettre en question la conception d'une étude de 14 ans et suggérer que les chercheurs auraient dû utiliser leur boule de cristal pour ne pas se concentrer autant sur les symptômes fondamentaux de la façon dont nous définissons couramment le TDAH, vous devez également croyez que cette seule étude est tout ce que quiconque a lu dans la littérature sur le TDAH. Au cours des 14 dernières années.4

La dernière fois que j'ai vérifié, la plupart des experts, cliniciens et chercheurs qui étudient le TDAH ne fonctionnent pas de cette façon. Au lieu de cela, ils suivent la littérature de recherche, lisant les principales études qui sortent chaque mois sur le trouble déficitaire de l'attention.

Depuis la publication de l'étude NIMH de 1999, PsycINFO montre que plus de 2 000 autres études évaluées par des pairs ont été publiées sur le thème du traitement du TDAH. Des dizaines ont été publiés sur l'efficacité des traitements comportementaux. Tous n’ont pas été positifs.

Par exemple, dans une vaste revue systématique et des méta-analyses d'essais contrôlés randomisés sur les traitements diététiques et psychologiques du TDAH publiés plus tôt cette année (Sonuga-Barke et al., 2013), les chercheurs ont initialement constaté que tous les traitements diététiques et psychologiques produisaient des résultats statistiquement significatifs. effets lors de l'utilisation des évaluateurs les plus proches du cadre thérapeutique.

Cependant, les choses ont changé lorsque l'évaluation à l'aveugle a été utilisée: les effets significatifs ont disparu pour tout sauf la supplémentation en acides gras libres et l'exclusion artificielle des colorants alimentaires (pour les personnes sensibles aux aliments). En d’autres termes, la thérapie comportementale et l’entraînement cognitif n’ont pas réussi à être présentés comme des traitements efficaces du TDAH, ce qui a conduit ces chercheurs à conclure:

De meilleures preuves d'efficacité à partir d'évaluations en aveugle sont nécessaires pour les interventions comportementales, le neurofeedback, l'entraînement cognitif et les régimes à élimination restreinte avant de pouvoir être pris en charge comme traitements des symptômes de base du TDAH.

Une autre méta-analyse récente de Rapport et al. (2013) parviennent à des conclusions similaires en examinant les programmes d'entraînement cognitif conçus pour aider les enfants atteints de TDAH. Le seul effet positif qu'ils ont pu trouver était l'amélioration de la mémoire à court terme dans ces programmes. Tout le reste n'était pas significatif:

[…] L'attention à la formation n'a pas amélioré l'attention de manière significative et la formation à des fonctions exécutives mixtes n'a pas amélioré de manière significative les fonctions exécutives ciblées (toutes deux non significatives: les intervalles de confiance à 95% incluent 0,0). Les effets de transfert lointain de l'entraînement cognitif sur le fonctionnement scolaire, les évaluations en aveugle du comportement (tous deux non significatifs) et les tests cognitifs (d = 0,14) étaient non significatifs ou négligeables.

Pire encore, ils ont trouvé les mêmes effets de biais de l'évaluateur que l'examen méta-analytique ci-dessus:

Les évaluateurs non aveugles (d = 0,48) ont rapporté des avantages significativement plus importants par rapport aux évaluateurs aveugles et aux tests objectifs.

En langage clair, cela signifie que les chercheurs introduisent parfois des biais dans leurs résultats en utilisant des évaluateurs pour aider à juger de l'efficacité de l'intervention thérapeutique. Ces évaluateurs peuvent être involontairement (et inconsciemment) biaisés, produisant des résultats qui, après une analyse plus approfondie, ne sont pas aussi solides que la recherche originale le suggérait.

Notre avis sur le meilleur traitement du TDAH

Il n'y a rien de mal à attirer l'attention sur l'importance du traitement médicamenteux par rapport aux autres types de traitement. En effet, il y a trop de rapidité - surtout de la part de pédiatres et de médecins de famille bien intentionnés - à chercher le cahier de prescription pour traiter le TDAH. Et une réticence et une difficulté à rechercher des traitements supplémentaires ou alternatifs pour le TDAH, comme la thérapie psychosociale ou comportementale.

Mais il y a quelque chose qui cloche dans une affirmation hyperbolique selon laquelle une seule étude publiée il y a 14 ans a causé ou contribué de manière significative à ce problème. Ou que les chercheurs intéressés par l'étude des principaux symptômes du TDAH ont raté la cible en n'élargissant pas de manière significative la portée (et donc le coût) de leur étude en examinant des choses qui étaient liées, mais n'étaient pas les symptômes de base, du TDAH.

L'étude NIMH est une étude solide qui a contribué à améliorer notre compréhension des traitements du TDAH. Mais ce n'était pas la fin de l'histoire. L'une des études de suivi (Molina et al., 2009) de l'étude originale MTA a révélé une pépite importante de pronostic pour le TDAH:

[…. La trajectoire des symptômes du TDAH, quel que soit le type de traitement, est pronostique. Ce résultat implique que les enfants ayant un avantage comportemental et sociodémographique, avec la meilleure réponse à n'importe quel traitement, auront le meilleur pronostic à long terme.

En d’autres termes, si vous n’êtes pas pauvre et que vous avez facilement accès à un bon traitement et à des écoles, quel que soit le traitement auquel votre enfant répondra le mieux, il sera le meilleur traitement pour lui. Essayez-en différents jusqu'à ce que vous trouviez celui qui leur convient le mieux.

Notre compréhension de conditions comme le trouble déficitaire de l'attention est en expansion et en augmentation tout le temps. La science ni la connaissance ne se terminent par une seule étude, et il est un peu ridicule de le suggérer.

Références

Molina, BSG et coll. (2009). Le MTA à 8 ans: Suivi prospectif des enfants traités pour un TDAH de type combiné dans une étude multisite. Journal de l'American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48, 484-500.

Le groupe coopératif MTA. (1999). Un essai clinique randomisé de 14 mois sur les stratégies de traitement du trouble de déficit de l'attention / hyperactivité (TDAH). Psychiatrie Arch Gen, 56 ans, 1073-1086.

Rapport, MD et coll. (2013). Les programmes conçus pour entraîner la mémoire de travail, d'autres fonctions exécutives et l'attention bénéficient-ils aux enfants atteints de TDAH? Un examen méta-analytique des résultats cognitifs, académiques et comportementaux Revue de psychologie clinique, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS et al. (2013). Interventions non pharmacologiques pour le TDAH: revue systématique et méta-analyses d'essais contrôlés randomisés de traitements diététiques et psychologiques. L'American Journal of Psychiatry, 170, 275-289.

Notes de bas de page:

1. Aucun financement pharmaceutique n'a été impliqué dans l'étude. [↩]
2. Schwarz, je crois, ne rend pas non plus justice les principales conclusions de l’étude, simplifiant ce que les auteurs de la recherche ont réellement dit dans l’article. Ils ont reconnu, par exemple, l'importance d'envisager un traitement combiné lorsqu'il est demandé pour aider à traiter des problèmes de domaine non liés au TDAH: «le traitement combiné s'est également beaucoup mieux comporté que les soins communautaires pour les 5 domaines non liés au TDAH: symptômes oppositionnels / agressifs signalés par les parents , les problèmes d'intériorisation signalés par les parents, les compétences sociales déclarées par l'enseignant, les relations parents-enfants et la lecture. [↩]
3. En regardant les choses d'un autre côté, les personnes atteintes de TDAH n'ont généralement pas de problèmes d'inattention ou d'impulsivité en raison de mauvaises compétences sociales ou d'une incapacité à comprendre cognitivement le matériel éducatif qu'elles sont censées apprendre. [↩]
4. En fait, Schwarz n'a pas mentionné que l'étude originale MTA de 1999 a engendré plus d'une douzaine d'études de suivi tout aussi importantes! [↩]