ECT: le changement de personnalité électrique
En plus d'être pauvre et de faire face à certaines limitations physiques, Patrice n'avait aucune cause discernable pour sa dépression chronique. Son mariage était bon, et malgré son ressenti
circonstances, Patrice vivait dans une maison modeste mais confortable. Contrairement à de nombreux patients déprimés, Patrice elle-même n'avait aucun «récit» - aucun récit intériorisé de la façon dont elle est arrivée à être déprimée. Son trouble de l'humeur était autant un casse-tête pour elle que pour moi - le genre de maladie qu'on aurait appelé, dans les années 1960, la «dépression endogène» - surgissant, plutôt mystérieusement, de l'intérieur.
Patrice avait les symptômes habituels de dépression majeure - manque d'énergie, mauvaise concentration, incapacité à éprouver du plaisir, pensées suicidaires, etc. - mais il y avait une autre couche à sa pathologie. Elle avait des manuels de qualité décrits comme «importuns» et que la plupart des gens qualifieraient de «collants» et «exigeants». Quand j ’écoutais les plaintes de Patrice, c’ était comme si ma jambe de pantalon était tirée par quelqu'un qui rampait piteusement sur le sol. Quand j'ai examiné ma réaction émotionnelle à Patrice, j'ai pu voir qu'à un certain niveau, son «besoin» me mettait en colère - peut-être parce que cela me laissait un sentiment d'impuissance. Ce n'est généralement pas un sentiment que ceux du domaine médical gèrent bien.
Patrice avait suivi plusieurs des régimes antidépresseurs les plus robustes que je connaisse, en vain. Elle était trop mal à l'aise pour suivre une thérapie «exploratoire» ou orientée psychanalytiquement, alors j'ai utilisé une approche de soutien. Contrairement à la croyance populaire, la «psychothérapie de soutien» ne consiste pas à tapoter l'épaule du patient et à dire: «Là, là !;» il vise plutôt à renforcer les mécanismes d’adaptation plus matures du patient et à l’aider à acquérir de nouvelles compétences en résolution de problèmes.
Mais après plusieurs mois, Patrice n'était pas mieux. J'ai commencé à conclure que sous sa dépression, Patrice souffrait d'un trouble de la personnalité - ce que les manuels décrivent comme «un modèle permanent de comportement inadapté». En effet, Patrice s'inscrivait assez bien dans ce qui était autrefois appelé «trouble de la personnalité passive-dépendante» et ce qui devint plus tard «trouble de la personnalité dépendante» dans la classification actuelle du DSM-IV. Les personnes atteintes de DPD sont décrites comme ayant depuis longtemps besoin d'être «prises en charge»; Comportement «collant»; une peur d'être abandonné et des difficultés à prendre des décisions quotidiennes sans être trop rassurées par les autres. Patrice faisait l'affaire, d'accord. Et pourtant, elle avait apparemment fonctionné de manière adéquate dans sa vie, son mariage et sa carrière, jusqu'à environ dix ans avant que je la voie, lorsque son humeur a inexplicablement commencé à chuter.
Un jour, j'ai reçu un appel de la salle d'urgence. Patrice avait été admis après une «surdose modérée» des médicaments que j'avais prescrits. Après avoir parlé avec le service hospitalier, qui a rapidement accepté de l'admettre, je me suis senti sombrer dans les eaux de la culpabilité, de la colère et du déni. Plutôt que de m'avouer à quel point mon traitement avait échoué, je sentais que Patrice m'avait laissé tomber - en «agissant» de cette manière «passive-agressive». Après avoir discuté des antécédents de traitement volumineux de ma patiente avec le directeur de l’unité des patients hospitalisés, j’ai été surpris de l’entendre dire: «Il est peut-être temps pour l’électricité.» Ceci, bien sûr, était un «shop talk» pour la thérapie électroconvulsive, ou ECT - l'un des traitements les plus controversés en psychiatrie, et l'étoffe d'innombrables mythes et malentendus. "Elle a été jugée pour tout", a souligné le directeur de l'unité, "et je pense que nous lui devons notre meilleur traitement."
En effet, il ne fait aucun doute que l'ECT est le traitement le plus efficace disponible pour la dépression majeure sévère et intraitable. Les taux de rémission avec ECT sont de l'ordre de 60 à 90% - beaucoup plus élevés que les taux avec le traitement antidépresseur initial, qui oscillent autour de 25%. L'ECT est également connue pour diminuer les idées suicidaires au cours du traitement. Pourtant, cette intervention précieuse est souvent utilisée en «dernier recours», même par des psychiatres expérimentés, souvent en raison d'idées fausses de la part du clinicien, du patient ou des deux.
J'ai récemment entendu une conférence de Mme Kitty Dukakis - dont le traitement ECT a clairement sauvé la vie - dans laquelle elle a imploré le public de psychiatres d'utiliser l'ECT plus tôt dans le traitement. Contrairement au mythe entretenu par le film de Ken Kesey, «One Flew Over the Cuckoo’s Nest» - dans lequel le personnage de Jack Nicholson, McMurphy, reçoit une ECT punitive sans relaxant musculaire - les méthodes ECT modernes ne provoquent pas de convulsions. L'ECT ne cause pas non plus de dommages détectables au tissu cérébral, sur la base de plusieurs mesures biologiques. (De nombreux téléspectateurs de «Cuckoo’s Nest» semblent confondre ECT et lobotomie, ce qui n’est pas surprenant, puisque McMurphy est plus tard obligé de subir cette procédure neurochirurgicale barbare!). En fait, certaines preuves préliminaires suggèrent que l'ECT augmente en fait certains «facteurs de croissance nerveuse» qui améliorent les connexions entre les cellules cérébrales. Les effets bénéfiques du traitement ECT peuvent durer plusieurs mois, mais certains patients nécessitent des traitements «d'entretien» occasionnels, une fois par mois environ, afin de rester en rémission.
La plus grande préoccupation - la perte de mémoire - est généralement légère, transitoire et circonscrite, en utilisant les dernières modifications techniques de la technique ECT. Des données récentes suggèrent que les effets de l'ECT sur la mémoire sont comparables à ceux associés à la pharmacothérapie à long terme. Alors qu'un petit pourcentage de patients peut signaler des problèmes de mémoire importants et persistants après ECT *, la grande majorité ne le font pas, lorsque les méthodes ECT les plus avancées et les plus «conservatrices» sont utilisées. La plupart des études révèlent que, six mois après une cure d'ECT, les tests neuropsychologiques ne révèlent aucune déficience mentale importante chez les patients dont la dépression est en rémission. De plus, les risques cognitifs doivent être mis en balance avec l'énorme degré de souffrance, d'incapacité et de mortalité - c'est-à-dire un taux de suicide d'au moins 4% - associé à un trouble dépressif majeur grave. Néanmoins, les candidats à l'ECT doivent recevoir des informations détaillées sur les «risques-avantages» dans le cadre du processus de consentement éclairé, et la consultation des membres de la famille est souvent un élément important de ce processus. Il va sans dire - mais je le dirai! - que personne ne doit être contraint d'accepter l'ECT, ni subir la procédure sans avoir donné son consentement éclairé.
Quelque peu à ma grande surprise, Patrice a consenti à l'ECT, et j'ai pleinement souscrit. Quand je l'ai vue un mois plus tard, en ambulatoire, elle avait subi un traitement de routine d'ECT unilatéral, dans lequel le stimulus électrique était administré au côté «non dominant» de son cerveau. Cette méthode est connue pour minimiser les effets secondaires cognitifs, tous les autres facteurs étant égaux. J’ai été impressionné, mais pas entièrement surpris, que la dépression de Patrice ait été repoussée sur ses talons - elle était clairement en rémission. Son humeur, son énergie et sa joie de vivre étaient de retour. Elle ne s'est pas plainte de problèmes de mémoire importants. Ce que j'ai trouvé absolument stupéfiant, c'est le profond changement de personnalité de Patrice: elle semblait, dans tous les sens du terme, une «nouvelle femme».
Le comportement pitoyable et nécessiteux que j'avais attribué à un trouble de la personnalité avait été complètement transformé. La femme radieuse qui était maintenant assise devant moi portait le visage confiant, rayonnant et affirmé de sa jeunesse. Patrice a commencé à se lancer sur des plans, des projets et des plaisirs longtemps différés - sans un soupçon de dépendance ou de besoin.
Le «vrai Patrice» était sorti, comme un papillon, du cocon de la dépression mal traitée. Et j'avais appris deux leçons précieuses: premièrement, les patients n'échouent pas aux traitements; les traitements échouent aux patients. Et deuxièmement: ce qui semble gravé dans la pierre dure de la personnalité est parfois simplement rayé dans le sable mouvant d'une maladie traitable.
Remarque: «Patrice» n’est pas le vrai nom du patient.
Sources de lectures complémentaires:
Un aperçu de la thérapie électroconvulsive (ECT) - Psych Central
Electroconvulsivothérapie (ECT) - Mayo Clinic
Electroconvulsivothérapie (ECT) - McLean Hospital
Smith GE, Rasmussen KG Jr, Cullum CM et al: Un essai contrôlé randomisé comparant les effets sur la mémoire de la thérapie électroconvulsive de continuation par rapport à la pharmacothérapie de continuation: résultats de l'étude du Consortium for Research in ECT (CORE). J Clin Psychiatrie. 2010 Fév; 71 (2): 185-93.
Bocchio-Chiavetto L, Zanardini R, Bortolomasi M et al: La thérapie électroconvulsive (ECT) augmente le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (BDNF) sérique chez les patients déprimés résistants aux médicaments. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 Déc; 16 (8): 620-4.
Choc: le pouvoir de guérison de la thérapie électroconvulsive, par Kitty Dukakis et Larry Tye; New York, Avery, 2006.
* Pour le point de vue personnel d’une patiente sur sa perte de mémoire associée à l’ECT, voir:
Donahue AB: Electroconvulsivothérapie et perte de mémoire: un voyage personnel. J ECT. 2000 juin; 16 (2): 133-43. [Le PDF est disponible en ligne. Cette patiente a signalé des problèmes de mémoire importants et persistants, mais dit qu'elle doit probablement sa vie à son traitement électrochirurgical — RP]
Remerciements: Je souhaite remercier Sandy Naiman de Psychcentral pour sa lecture attentive de cet article; cependant, les opinions exprimées ici sont uniquement les miennes.
