Comment le public est mal informé sur le deuil
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Telle pourrait bien être l’attitude de nombreux membres du grand public, après avoir lu la couverture médiatique trompeuse d’un débat sur le DSM-5 - la classification diagnostique encore préliminaire des troubles mentaux, souvent appelée «Bible de la psychiatrie». Maintenant, je ne suis pas fan du modèle de diagnostic DSM - en fait, si le DSM est la «bible», je suis en quelque sorte un hérétique. À mon avis, les listes de contrôle des symptômes superficiels du DSM sont excellentes à des fins de recherche, mais pas très utiles pour la plupart des cliniciens ou des patients.
Néanmoins, je n’aime pas voir le travail de mes collègues du DSM-5 déformé. Donc, quand je vois de faux titres comme "Le deuil pourrait rejoindre la liste des troubles" dans le contexte généralement circonspect New York Times, Je grince des dents.
Avant de discuter du débat obscur sur «l'exclusion du deuil», il est important de comprendre ce que la plupart des psychiatres croient vraiment au sujet du deuil, du deuil et de la dépression.
Aucun psychiatre que je connais ne croit que le deuil est un trouble, une maladie ou une condition anormale qui nécessite un traitement. Et personne connecté au DSM-5 ne le croit non plus! Le deuil est généralement une émotion utile et adaptative qui fait suite à une perte majeure, comme le décès d'un être cher (deuil) ou la rupture d'une relation intime.
En effet, le moine du XVe siècle, Thomas a Kempis, a reconnu qu'il y a «de véritables douleurs de l'âme» et que «… nous nous engageons souvent dans un rire vide alors que nous devrions pleurer à juste titre. La psychologue Kay R. Jamison - écrivant à la suite de la mort de son mari - a décrit le chagrin comme «… une chose générative et humaine… il agit pour préserver le moi». (de Rien n'était pareil). Le deuil peut être considéré comme le prix que nous payons pour former des attachements profonds et intimes.
Il est vrai qu'à la suite du décès d'un être cher, de nombreuses personnes endeuillées présenteront des signes ou symptômes qui chevauchent ceux de la dépression clinique - ce que les psychiatres appellent trouble dépressif majeur (MDD). En plus des sentiments de tristesse ou d'angoisse intense, la personne récemment endeuillée peut manger et dormir mal pendant plusieurs semaines; avoir de la difficulté à se concentrer; et se retirer de la plupart des activités sociales.
Mais il est important de noter que les personnes récemment endeuillées ne répondront pas aux critères complets du DSM-IV pour un épisode dépressif majeur. La plupart sont capables de mener à bien leurs fonctions et activités quotidiennes à un niveau plus élevé que les personnes atteintes de TDM. Le débat actuel sur la exclusion de deuil (BE) survient lorsqu'une personne qui a perdu un être cher au cours des deux derniers mois consulte un médecin, et il est noté qu'elle répond à tous les critères relatifs aux symptômes et à la durée d'un trouble dépressif majeur. Pour en comprendre les implications, considérons deux scénarios hypothétiques:
"Mme. Brown »est une mère de deux enfants de 28 ans, dont le mari a été tué en Afghanistan il y a trois semaines. Elle voit son médecin de famille et dit: «Je suis toujours sous le choc. Bien sûr, je savais que Bob était toujours en danger, mais je ne peux toujours pas y croire. J'ai à peine fonctionné pendant la première semaine après sa mort, puis je me suis traîné pour travailler au bureau - mais il est vraiment difficile de se concentrer sur quoi que ce soit. Dieu, Bob me manque tellement! Je m'occupe assez bien des enfants, mais je souffre tellement que je pleure presque tous les jours. Je continue de voir le visage de Bob, son sourire. Parfois, j'ai de merveilleux souvenirs de tout ce que nous avons fait ensemble. Je passe un moment terrible à m'endormir, cependant, et je me demande si je pourrais peut-être obtenir quelque chose pour ça? Mon appétit n’est pas très bon non plus et je ne fais aucun effort pour sortir et rencontrer des gens. Mais j'apprécie quand des amis appellent ou passent par là.Je suppose que je finirai par redevenir mon ancien moi, et je veux continuer avec la vie, mais c’est vraiment difficile! Que dois-je faire, docteur?
La plupart des bons médecins reconnaîtront que Mme Brown souffre du deuil attendu et «normal» qui suit le deuil - et rien de ce que nous prévoyons du DSM-5 ne changera cela. Alors que certains médecins peuvent prescrire des médicaments pour aider Mme Brown à dormir, très peu de médecins bien informés prescriraient un antidépresseur, en supposant qu’il s’agit de la totalité des plaintes de Mme Brown. En se basant uniquement sur les informations ci-dessus, il y a de bonnes raisons de rassurer Mme Brown que - avec de l'amour, du soutien et suffisamment de temps - elle traversera cette tragédie sans l'aide d'un professionnel. Les médecins assidus qui prennent la peine de prendre le DSM-IV (ou le DSM-5 attendu) découvriront que Mme Brown ne répond pas aux critères d'un épisode dépressif majeur. En fait, il n'y a rien de prévu du DSM-5 qui refuserait à Mme Brown un diagnostic de «deuil approprié en raison d'un deuil» ou qui la «qualifierait» de trouble mental. L'abandon du BE du DSM-5 ne ferait aucune différence dans un cas comme celui-ci, puisque le BE n'est une option que lorsque le patient endeuillé répond pleinement aux critères de symptôme et de durée d'un épisode dépressif majeur dans les deux mois suivant le décès d'un proche.
Voyons maintenant "M. Forgeron." Il s'agit d'un homme d'affaires à la retraite de 72 ans dont la femme est décédée d'un cancer il y a trois semaines. Il rend visite à son médecin de famille et dit: «Je me sens déprimé et je pleure tous les jours, Doc - vraiment nul! Je ne prends plus de plaisir à rien, même aux choses que j’aimais, comme regarder le football à la télé. Je me réveille à 4 heures du matin presque tous les jours et je n'ai aucune énergie. Je ne peux garder mon esprit sur rien. Je mange à peine et j'ai perdu 10 livres depuis le décès de Mary. Je déteste être avec d'autres personnes. Et parfois, j’ai l’impression que je n’ai pas vraiment fait assez pour Mary quand elle était malade. Dieu, comme elle me manque! Je peux toujours cuisiner pour moi-même, payer les factures, etc., Doc, mais je suis juste en train de faire les mouvements. Je n’apprécie plus du tout la vie. »
Bien qu’il soit encore tôt après la mort de sa femme, des cliniciens avisés et expérimentés seront très préoccupés par M. Smith. Il répond facilement aux critères de symptôme et de durée du DSM-IV et du DSM-5 (ébauche) pour le TDM. (Un épisode précédent de TDM dans son histoire renforcerait la probabilité, tout comme plusieurs autres résultats cliniques que j'ai omis). Et pourtant, selon les «règles» actuelles du DSM-IV, M. Smith ne recevrait probablement pas de diagnostic de maladie dépressive majeure. Il serait simplement appelé «endeuillé». Pourquoi? Parce qu'il est toujours dans la période de 2 mois qui permet d'utiliser l'exclusion de deuil; et parce que - sur la base des faits présentés - M. Smith n'a pas les caractéristiques qui «remplaceraient» l'utilisation du BE, telles qu'une déficience fonctionnelle grave, des idées suicidaires, une psychose, une préoccupation morbide d'inutilité ou une culpabilité extrême. Ironiquement, si l’épouse de M. Smith l’avait quitté pour un autre homme, il répondrait aux critères MDD, en utilisant les règles DSM actuelles - allez comprendre!
Donc, si l'exclusion du deuil est maintenue dans le DSM-5, les patients comme M. Smith se verraient probablement dire: «Vous avez juste une réaction normale à la mort de votre femme.» Aucun traitement ne serait probablement offert et aucun ne serait couvert par une assurance. Mes collègues et moi pensons que c'est une grave erreur, avec des conséquences potentiellement dévastatrices - y compris le risque de suicide.
Contrairement à beaucoup de peur dans la presse, notre position n'implique pas que M. Smith devrait commencer à prendre un antidépresseur. Cela signifie que le médecin doit sérieusement envisager un diagnostic de TDM; rencontrer à nouveau M. Smith dans une ou deux semaines; et envisager l'opportunité d'une psychothérapie de soutien. La médication pourrait être une option si M. Smith s'aggrave considérablement ou devient suicidaire. La «thérapie par la parole» et les médicaments combinés seraient également une option s'il était bien pire dans une semaine ou deux. Et, oui, certains patients présentant le tableau clinique de M. Smith peuvent s'améliorer spontanément en quelques semaines. Bien entendu, cela ne signifie pas que le chagrin de M. Smith sera terminé.
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