Le tribunal déclare que l'assureur géant a illégalement refusé des soins de santé mentale et des patients toxicomanes

Dans une victoire historique pour les patients souffrant de problèmes de santé mentale et de toxicomanie, un tribunal fédéral a statué mardi que United Behavioral Health (UBH), une filiale de UnitedHealth Group, avait utilisé des directives imparfaites et trop restrictives pour refuser les demandes de couverture des troubles de santé mentale et de toxicomanie pour des dizaines de des milliers de patients, dont beaucoup sont des enfants.

Le juge Joseph Spero du tribunal de district des États-Unis pour le district nord de la Californie a conclu que United Behavioral Health (UBH), la plus grande entreprise de soins de santé comportementale gérée du pays, avait élaboré des critères pour évaluer la nécessité médicale des demandes de traitement de la santé mentale et de la toxicomanie. utiliser des troubles qui n'étaient pas en phase avec les normes de soins de santé comportementale, afin de réduire les coûts.

Dans Wit c. United Healthcare Insurance Company, 11 plaignants, au nom de plus de 50 000 patients dont les demandes ont été rejetées sur la base de critères d'examen défectueux, ont poursuivi UBH. Natasha Wit a demandé une couverture pour le traitement d'un certain nombre de maladies chroniques, y compris la dépression, l'anxiété, les comportements obsessionnels compulsifs, un trouble alimentaire grave et les complications médicales associées.

UBH a refusé à plusieurs reprises un traitement en utilisant ses critères erronés. À l’instar d’autres familles confrontées à de tels dénis, la famille Wit a payé près de 30 000 dollars de sa poche pour le traitement de Natasha, bien qu’elle soit couverte par l’assurance maladie.

Spero a déclaré: «À tous les niveaux de soins qui sont en cause dans cette affaire, l'accent est trop mis sur le traitement des symptômes aigus et la stabilisation des crises tout en ignorant le traitement efficace des conditions sous-jacentes des membres.»

Le tribunal a été particulièrement troublé par l’absence de critères de couverture de l’UBH pour les enfants et les adolescents, estimée à plusieurs milliers dans les classes certifiées.

«Pendant trop longtemps, les patients et leurs familles ont été poussés au point de rupture, à la fois financièrement et émotionnellement, alors qu'ils se battent avec les assureurs pour la couverture de santé mentale promise par leurs plans de santé», a déclaré Meiram Bendat de Psych-Appeal, Inc. et le coconseil des plaignants qui a découvert les failles des lignes directrices.

«À présent, un tribunal a statué qu'il était illégal de refuser la couverture sur la base de critères de nécessité médicale défectueux.»

Dans sa décision, le tribunal a également jugé que l'UBH avait induit en erreur les régulateurs au sujet de la cohérence de ses directives avec les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM), que les assureurs doivent utiliser dans le Connecticut, l'Illinois et le Rhode Island.

De plus, le tribunal a conclu que l'UBH n'avait pas appliqué les critères de consommation de substances prescrits au Texas pendant au moins une partie de la période de classe.

Alors que la loi de 2008 sur l'équité en matière de santé mentale et d'équité en matière de santé mentale de Paul Wellstone et Pete Domenici exige la parité pour les prestations de santé mentale et de toxicomanie, les assureurs sont autorisés à évaluer les réclamations pour nécessité médicale. Cependant, en utilisant des critères de nécessité médicale défectueux, les assureurs peuvent contourner la parité au profit de considérations financières et empêcher les patients de recevoir le type et la quantité de soins dont ils ont réellement besoin.

Dans sa décision, Spero a conclu que «le dossier regorge de preuves que les lignes directrices de l'UBH étaient considérées comme un outil important pour atteindre les objectifs de gestion de l'utilisation,« atténuer »l'impact de la loi de 2008 sur la parité et réduire le« benex »[dépenses au titre des prestations]. . »

Zuckerman Spaeder, avec le co-conseil Psych-Appeal, a soutenu avec succès que l'UBH avait violé ses obligations fiduciaires en vertu de la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA).

Jason Cowart, partenaire de Zuckerman Spaeder, a déclaré: «United n'est pas seul dans ce genre de comportement - manipuler des critères de couverture internes et / ou propriétaires pour augmenter les refus de réclamation est une pratique largement répandue dans l'industrie. Nos cas démontrent que même si les conditions écrites d'un plan de santé peuvent sembler adéquates et légales, de nombreux assureurs prennent presque toutes les décisions de couverture sur la base de directives internes. La décision du tribunal révèle l’importance de ces lignes directrices. Espérons que cela servira d'avertissement à tous les assureurs que leurs directives internes sont sujettes à un contrôle judiciaire. »

Cependant, United Behaviour Health a laissé entendre dans une déclaration envoyée par courrier électronique à l'agence de presse UPI qu'elle ferait appel.

«Nous sommes impatients de démontrer dans la prochaine phase de ce cas comment nos membres ont reçu les soins appropriés. Nous restons déterminés à fournir à nos membres l'accès aux soins appropriés pour le traitement des problèmes de santé mentale et des troubles liés à l'usage de substances », a écrit l'UBH à UPI.

Source: Services de fil de presse